周羅瑜 林勝友

（浙江中醫(yī)藥大學·杭州 310053）

1 概述

惡性胸腔積液（MPE）是指由肺癌或其他惡性腫瘤及胸膜或原發(fā)性胸膜腫瘤引起的胸腔積液，是晚期腫瘤常見的并發(fā)癥。大約75%的癌性胸腔積液源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌或惡性淋巴瘤,而腺癌是最常見的細胞類型[1-2]。其特點為：積液量大，生長迅速且以血性為主，反復發(fā)作，不易控制。目前文獻報道該病的治療主要集中在胸腔穿刺引流、胸腔鏡胸膜剝離、全身化療、熱療、局部放療等方面，但總體療效欠佳。中醫(yī)藥治療惡性胸腔積液可減輕患者經(jīng)濟負擔，減緩毒副反應，改善生活質(zhì)量，是中醫(yī)治療腫瘤并發(fā)癥的一大特色。

2 中醫(yī)對惡性胸腔積液的病因病機認識

惡性胸腔積液可歸屬中醫(yī)的“懸飲”、“支飲”范疇。其發(fā)病是由于感受外邪或吸煙日久，穢毒之氣滯于體內(nèi)，損傷正氣，臟腑功能失調(diào)；或正氣虛弱，致氣血津液運行不利；或情志所傷，氣機不利，痰濁壅滯。這些均可導致痰濁瘀毒聚結，發(fā)生癌瘤。津液失布，邪流胸脅，阻滯三焦，水飲積結，發(fā)為胸腔積液。《金匱要略》云：“水流在肋下，咳唾引痛謂之懸飲?！惫势鋵儆行翁碉?、血瘀凝結之陰癥；病機為痰濁瘀毒聚結，三焦水道不通，飲停胸脅；基本治法以化瘀散結、行氣利水兼顧護正氣為主[3]。

3 葶藶大棗瀉肺湯治療惡性胸腔積液

葶藶大棗瀉肺湯由葶藶子、大棗兩味藥物組成。葶藶子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味辛、苦、寒，辛則善行，苦能降泄，寒可除熱。故“破堅逐邪，通利水道，治咳嗽氣喘”，“下氣平喘，消痰”。祖國醫(yī)學中《藥性論》謂：葶藶子為肺家氣分藥，能大瀉肺經(jīng)水邪，其瀉肺之力尤強。李時珍曰：“肺中水氣郁賁滿急者，非此不能除”?，F(xiàn)代藥理研究亦證實葶藶子具有利尿作用，對心血管系統(tǒng)具有明顯的正性作用，可增強心肌收縮力，減慢心率，增加心輸出量，改善血液循環(huán)，減輕肺水腫，通利積存在組織間隙的液體，增大胸膜與肺的吸收功能，有利于胸腔積液的吸收。對滲出性胸膜炎、胸腔積液、肺源性心臟病均有較好療效[4-5]，與大棗相配，可調(diào)和其峻猛之性?，F(xiàn)將葶藶大棗瀉肺湯治療惡性胸腔積液總結如下：

3.1 葶藶大棗瀉肺湯加味純中醫(yī)藥治療

目前使用葶藶大棗瀉肺湯加味純中醫(yī)中藥治療惡性胸腔積液的臨床報道不鮮，陳衍智[6]等以葶藶大棗瀉肺湯為基礎結合桑白皮、茯苓、澤瀉、白術、車前子、豬苓、薏苡仁等利水消腫藥物治療惡性胸腔積液，有效率為73.8%，且患者胸悶胸痛等癥狀改善更明顯；但對于大量或者包裹性的惡性胸腔積液效果欠佳。周留勇[7-8]等以葶藶大棗瀉肺湯加黨參、豬苓、白術、半夏、陳皮、苦杏仁、瓜蔞皮、桔梗等藥物治療惡性胸腔積液在改善臨床癥狀、控制胸腔積液、提高生存質(zhì)量、延長患者生命等方面均取得不錯療效。臨床使用隨癥加減：氣促者加蘇子、佛手、橘皮、枳實、五味子以通宣理肺；咳嗽較劇者加用蜂房、桔梗、天龍、蟬衣等宣肺利咽；胸部疼痛者可加制元胡、白芍、丹參、川芎等活血行氣止痛。

3.2 葶藶大棗瀉肺湯結合西醫(yī)藥治療

葶藶大棗瀉肺湯結合西醫(yī)藥治療惡性胸腔積液可顯著提高療效。孫在典[9]等用復方葶藶大棗瀉肺湯合用順鉑治療肺癌惡性胸腔積液38例，總有效率為85%，優(yōu)于單純化療組，且不良反應降低。郭紅兵等[10]以葶藶大棗瀉肺湯加味結合西醫(yī)化療、營養(yǎng)支持等治療惡性胸腔積液總有效率75%明顯大于對照組的58%有效率。此外，王旺盛，王大本等[11-12]用葶藶子、大棗等中醫(yī)藥結合腔內(nèi)化療在治療惡性胸腔積液中的療效優(yōu)于單純腔內(nèi)治療組，且患者體力狀況改善更明顯；張小玲[13]采用葶藶大棗瀉肺湯合順鉑腔內(nèi)灌注治療肺癌癌性胸腔積液，結果有效率可達88.9%。魏世民[14]等以葶藶大棗瀉肺湯加味結合腔內(nèi)注入順鉑及烏體林斯注射液，緩解率達84.21%且治療毒性反應更輕。

4 總結

葶藶大棗瀉肺湯加味治療惡性胸腔積液雖然取得了不錯療效，但仍存在著一些問題與不足。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）目前對該方多數(shù)系低水平的小樣本隨機對照重復研究為主，且絕大部分沒有涉及藥物與中醫(yī)辨證分型關系和副作用觀察；（2）缺乏臨床大樣本、前瞻性相關研究，實驗研究匱乏，缺少動物模型的建立及研究；（3）缺少該方的基礎性分子、靶點研究，作用機制不明確，臨床使用多以個人經(jīng)驗為主，各為陣營，難以推廣；（4）該方的療效評價不統(tǒng)一，缺乏各個證型治愈或緩解的具體癥候標準，難以評估療效。

[1] Martinez-Moragon E, Aparicio J, Sanchis J, et al.Malignant pleural effusion∶ prognostic factors for survival and response to chemical pleurodesis in a series of 120 cases. Respiration.1998∶65(2)∶108-113.

[2] Awasthi A, Gupta N, Srinivasan R, et al.Cytopathological spectrum of unusual malignant pleural effusions at a tertiary care centre in north India.Cytopathology. 2007;18(1)∶28-32.

[3] 黃立中，陳大舜．癌性胸水的中醫(yī)病機認識與治療.湖南中醫(yī)藥導報［J］.2001，7(5)∶234．

[4] 甘肅省新醫(yī)藥學研究所,中藥學[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社，1982.542.

[5] 鄭躍進，林祖賢.葶藶子治療創(chuàng)傷性血腫.中醫(yī)雜志［J］.1999，40(2)∶71.

[6] 陳衍智李萍萍楊紅.葶藶大棗瀉肺湯加味在惡性胸腔積液治療中的應用.中醫(yī)藥臨床雜志［J］.2006，18（1）：76-77.

[7] 周留勇，單珍珠，尤建良.中藥微調(diào)四號方合葶藶大棗瀉肺湯治療54例肺癌胸腔積液.四川中醫(yī)［J］.2008，26（3）：64-65.

[8] 周留勇，單珍珠，尤建良.中藥治療肺癌胸腔積液65例.遼寧中醫(yī)雜志［J］.2008，35（3）：714-715.

[9] 孫在典，張愛琴.復方葶藶大棗瀉肺湯合用順鉑治療肺癌惡性胸腔積液38例.浙江中醫(yī)學院學報［J］.2005，29（3）：21；24.

[10] 郭紅兵，許有志，王仕漢.葶藶大棗瀉肺湯加減治療肺癌惡性胸腔積液43例觀察.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥［J］.2009，28（2）：12.

[11] 王旺勝,中西醫(yī)結合治療惡性胸腔積液的臨床觀察,四川中醫(yī)［J］.2007,25(12)∶67.

[12] 王大本,田宏玲.中西醫(yī)結合治療惡性胸腔積液的療效觀察,光明中醫(yī)［J］.2004,19(5)∶41-42.

[13] 張小玲.葶藶大棗瀉肺湯合順鉑腔內(nèi)灌注治療肺癌癌性胸水45例.上海中醫(yī)藥雜志［J］.2003,37(9)：22-23.

[14] 魏世民，于克東，李陽.中西醫(yī)結合治療肺癌惡性胸水19例.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志［J］.2008,22(12)：65-66.