李曉峰

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

功能性子宮出血治驗(yàn)2則

李曉峰

中醫(yī)所稱崩漏是指月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的一種病癥，除子宮肌瘤、宮頸癌等所致的出血外，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的功能性子宮出血多見(jiàn)。本文所列兩則驗(yàn)案，一則由素體不足，腎氣虛弱，沖任失調(diào)而致崩漏不止，一則因崩漏數(shù)年而致氣血兩虛進(jìn)而不孕。筆者通過(guò)審證求因，對(duì)因施治均取得良好療效，提出幾點(diǎn)體會(huì)，以參同道。

崩漏； 功能性子宮出血

崩漏是指月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的一種病癥，崩指出血較多，甚至暴下不止，稱為崩中或經(jīng)崩；漏指出血?jiǎng)菥?，少則點(diǎn)滴而下，淋漓不盡稱為漏下或經(jīng)漏［1］。臨床上二者多交替出現(xiàn)，故常合稱為崩漏。包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性子宮出血以及器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的不規(guī)則出血，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等。臨床所見(jiàn)，以功能性子宮出血居多。本文所述，均為B型超聲器質(zhì)性病變除外的功能性子宮出血。對(duì)于崩漏的研究，前人有許多論述，《金匱》稱“虛寒相搏……婦人則半產(chǎn)漏下”?！吨T病源候論》說(shuō)：“漏下者，由勞傷血?dú)猓瑳_任之脈虛損故也?！薄氨乐姓撸K腑傷損，沖脈任脈血?dú)饩闾摴室?。”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》說(shuō)：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩?！?/p>

崩漏的主要原因，往往由于勞傷氣血，損傷沖任，或中氣下陷，或陰虛陽(yáng)搏，或血熱妄行。在崩沖之際，主要治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，固攝沖任；血止之后，采用益心脾，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)沖任。因沖任兩脈隸屬于肝腎，但統(tǒng)攝之權(quán)在于心脾。心主血，脾統(tǒng)血，肝藏血，腎藏精，因此心、脾、肝、腎相互影響，對(duì)沖任有著密切的關(guān)系。在臨診時(shí)，必須審證求因，對(duì)因施治，才能取得較好的治療效果?，F(xiàn)舉驗(yàn)案如下。

1 病案

1.1 案一

患者，女，16歲，學(xué)生。

初診：自述十三歲月經(jīng)初潮，周期、經(jīng)量尚正常，十四歲時(shí)，因參加劇烈運(yùn)動(dòng)，正值經(jīng)期，遂致月經(jīng)淋漓不凈，持續(xù)40余日，服用景天三七片、宮血停顆粒等血止。后月經(jīng)周期縮短至20天左右，經(jīng)行8～9天，量多。此次經(jīng)行20余日，西醫(yī)診為功能性子宮出血，服景天三七片、宮血停顆粒無(wú)效，建議做人工周期治療，患者及家屬擔(dān)心激素治療的副作用，于2012年10月5日就診。查患者面色白，頭暈心悸，心煩自汗，腰酸神疲，納差口渴，舌淡苔黃膩，中間微剝，脈細(xì)數(shù)。

診斷：崩漏（氣陰兩虛）。考慮患者概因腎氣不足，經(jīng)期過(guò)勞復(fù)以傷氣，導(dǎo)致崩漏不止，血隨氣脫，氣陰更耗［2］。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，固攝沖任［3］。

處方：補(bǔ)中益氣湯合復(fù)脈湯加減。補(bǔ)中益氣湯去當(dāng)歸、柴胡，恐其動(dòng)血傷陰，復(fù)脈湯去麥冬、麻仁，加生牡蠣育陰潛陽(yáng)，赤石脂、禹余糧收斂止血。炙黃芪20 g、人參6 g、白術(shù)9 g、炙甘草6 g、升麻3 g、生地黃12 g、白芍9 g、阿膠12 g、生牡蠣15 g、赤石脂15 g、禹余糧15 g，6劑。

二診：2012年10月28日，服上藥2劑，出血明顯減少，后又連服4劑，血止。近幾天來(lái)，腰酸乏力，時(shí)覺(jué)頭暈。見(jiàn)舌苔根薄白，舌質(zhì)淡，有裂痕，雙尺脈沉細(xì)，考慮氣陰兩虛，脾腎不足，治以補(bǔ)氣陰，強(qiáng)脾腎，固沖任。處方：黨參15 g、白術(shù)9 g、山藥9 g、熟地黃12 g、山萸肉6 g、阿膠9 g、艾葉5 g、杜仲9 g、川斷12 g、女貞子9 g、禹余糧15 g、炙甘草3 g，7劑。另河車粉30 g，日3 g，分2次服。

三診：2012年11月15日，月經(jīng)于11月14日來(lái)潮，量多，色鮮紅，挾有少量血塊，小腹冷痛，口干腰酸，舌苔薄白膩、中裂，脈細(xì)數(shù)。證屬氣陰重傷，沖任不固。治以滋腎健脾，固攝沖任［4］。處方：黨參15 g、白術(shù)9 g、炙甘草3 g、熟地黃12 g、白芍9 g、生龍骨15 g、生牲蠣15 g、龜板膠12 g、烏賊骨12 g、仙鶴草9 g、赤石脂15 g、禹余糧15 g，6劑。

四診：2012年11月25日，服藥后出血減少，經(jīng)行8天，現(xiàn)精神尚可，自覺(jué)腰酸肢倦，口干，舌苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)?？紤]病延日久氣血兩虛，脾腎尤虧。治以補(bǔ)氣血健脾腎：六味地黃丸10丸，每早服1丸；人參健脾丸10丸，每晚服1丸；河車粉30 g，早晚各服1.5 g。

后又按此法自行間斷治療2個(gè)月，2013年2月隨訪，月經(jīng)周期28天左右，行經(jīng)4～6天，量、色基本正常。

按語(yǔ)：此例崩漏，病由素體不足，腎氣虛弱，沖任調(diào)節(jié)失常，遂致時(shí)崩時(shí)漏，氣陰虛損，故治以大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺攝血，后以補(bǔ)脾腎固沖任治療4月余病愈。

1.2 案二

患者，女，26歲，已婚。

初診：2011年11月20日，近6年來(lái)，月經(jīng)不規(guī)律，周期15～22天，持續(xù)10～15天凈，前1周量少，后幾日量多，有小血塊，結(jié)婚2年，未孕。西醫(yī)診為功能性子宮出血，曾做人工周期治療3個(gè)月，停藥后病如從前，故轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。末次月經(jīng)2011年11月3日，16日經(jīng)凈?，F(xiàn)自覺(jué)少腹隱痛，飲食二便如常，舌苔薄膩、中間微剝，左脈沉細(xì)，右脈沉弦。診為崩漏，屬于氣血兩虛，沖任固攝無(wú)權(quán)，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，固攝沖任。

處方：補(bǔ)中益氣丸20丸，每早服1丸；人參歸脾丸20丸，每晚服1丸。

二診：2012年2月5日，患者服用丸藥2個(gè)月，周期23～28天，仍經(jīng)行十余日。末次月經(jīng)2012年1月20日，2月1日經(jīng)凈，量仍較多。現(xiàn)食睡尚可，時(shí)覺(jué)口干體倦，四肢乏力，大便干結(jié)，舌苔薄白，脈沉弦?？紤]患者漏下日久，氣血耗損，兼以傷陰，服用丸劑雖略顯效，但藥力不足，故予圣愈湯合膠艾湯加減，補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼攝沖任。去人參加黨參補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血，加龜板膠滋陰養(yǎng)血、益腎潛陽(yáng)。處方：黨參12 g、炙黃芪15 g、熟地黃12 g、當(dāng)歸9 g、白芍9 g、川芎3 g、艾葉3 g、阿膠12 g、炙甘草3 g、龜板膠15 g，6劑。

三診：2012年4月10日，患者2月來(lái)，從前法間服湯藥及丸藥，現(xiàn)月經(jīng)周期基本正常，持續(xù)7～9天。近幾天來(lái)，時(shí)覺(jué)腰酸，小腹脹痛，口燥咽干，二便正常，舌淡苔薄白，脈虛細(xì)略弦。治以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)沖任。處方：左歸丸（蜜丸）20丸，早晚各服1丸；逍遙丸（水丸）120丸，午服8丸?；颊邚难a(bǔ)心脾、滋肝腎之法治療近半年，月經(jīng)基本正常，于2012年8月妊娠。

按語(yǔ)：此例崩漏，由于漏下日久，氣血兩虛，沖任損傷，治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，固攝沖任為輔，丸劑、湯劑并進(jìn)，使氣血漸復(fù)，沖任得固，月經(jīng)逐漸正常，故能有孕。

2 體會(huì)

2.1 急則治標(biāo)，緩則治本

崩漏的發(fā)生主要因?yàn)槟承┰驅(qū)е履I—天癸—沖任—胞宮生殖軸的嚴(yán)重失調(diào)，以致經(jīng)血非時(shí)而下。臨床分虛實(shí)兩類，但因病程日久，故以虛證居多。經(jīng)血暴崩之際，宜先采用補(bǔ)氣、升提、固攝沖任等法止血防脫，防止病情加重；待病勢(shì)緩解，再用補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)肝腎、健脾寧心、清熱逐瘀［5］、調(diào)理沖任等法固本澄源。

2.2 脈證合參，審因論治［6］

本病在臨床上虛證、熱證多見(jiàn)，亦有屬寒、屬瘀等證型，證候表現(xiàn)往往虛實(shí)互見(jiàn)，錯(cuò)綜復(fù)雜。如脈與證屬于氣虛血熱及氣陰兩虛的本病，常?？梢?jiàn)下血有塊的血瘀表現(xiàn)，蓋血一離經(jīng)，即為死血，凝而為塊，當(dāng)視為出血過(guò)多所致，切不可見(jiàn)有血塊，即認(rèn)為瘀，更行逐瘀之法，而犯虛虛實(shí)實(shí)之誡，使病情加劇。故當(dāng)脈證合參，明辨病因病機(jī)，仔細(xì)臻別真假虛實(shí)，制訂正確的治療方法，達(dá)到治愈疾病的目的。

2.3 補(bǔ)陰益腎，固本止血［7］

崩漏屬血病，血為營(yíng)陰，病因“陰虛陽(yáng)搏”。崩漏失血較多，營(yíng)陰耗損，陰虛生內(nèi)熱，熱迫血行，加重出血。傅青主指出“是治崩之藥不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中而行其止崩之法”。此法乃滋陰抑陽(yáng)，即王冰所謂“壯水之主，以制陽(yáng)光”，故常于補(bǔ)氣養(yǎng)血之中加入生龍骨、牡蠣、龜板等育陰潛陽(yáng)之品，治病求本，澄源塞流，平衡機(jī)體氣血陰陽(yáng)及各臟腑生理功能，使妄行之血?dú)w于脈中，氣血調(diào)和，則疾病自愈。

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R711.52

A

10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.017

2013-08-07）

（本文編輯：蒲曉田）

063600河北省樂(lè)亭縣婦幼保健院婦科

李曉峰（1971－），本科，主治中醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床診療。E-mail：tslxf918＠126.com