楊麗君，林 茹，葉莉芬，范 勇，胡建玲，舒 強(qiáng)

·臨床研究·

血栓彈力圖在小兒體外循環(huán)圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值

楊麗君，林 茹，葉莉芬，范 勇，胡建玲，舒 強(qiáng)

目的評(píng)價(jià)血栓彈力圖（TEG）在小兒先天性心臟病（先心?。w外循環(huán)圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。方法81例先心病患兒分別于轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流畢、術(shù)后早期進(jìn)行TEG檢測(cè)，收集的病例分為紫紺組（12例）和非紫紺組（69例），比較圍術(shù)期各個(gè)時(shí)間點(diǎn)凝血功能變化。結(jié)果兩組TEG各參數(shù)結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。紫紺組轉(zhuǎn)流前纖維蛋白原缺乏發(fā)生率高于非紫紺組（P＜0.05），紫紺組轉(zhuǎn)流畢及術(shù)后早期纖維蛋白原水平較非紫紺組低下（P＜0.05），且CPB時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后4 h引流量多，術(shù)后24 h血漿用量高于非紫紺組（P＜0.05）。結(jié)論先心病患兒圍術(shù)期存在較高比例凝血功能異常；紫紺患者纖維蛋白原低下發(fā)生率高，應(yīng)給予針對(duì)性血液成分補(bǔ)充；TEG對(duì)分析先心病患兒術(shù)后異常出血原因及指導(dǎo)合理使用血制品具有重要價(jià)值。

血栓彈力圖；體外循環(huán)；凝血功能；血小板功能異常

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┬夯颊唧w外循環(huán)術(shù)后易發(fā)生異常出血，異常出血率高達(dá)近40%［1］，輸注大量紅細(xì)胞、血漿等血制品，增加了術(shù)后死亡率和并發(fā)癥［2］。小兒先心病術(shù)后異常出血原因復(fù)雜，但由于傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)不能反應(yīng)凝血全貌，無(wú)法準(zhǔn)確判斷異常出血原因，常導(dǎo)致診治延誤及大量血制品的輸入。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）能動(dòng)態(tài)、完整地監(jiān)測(cè)凝血和纖維蛋白溶解的全過(guò)程，辨別異常出血是否存在，如凝血因子缺乏、纖維蛋白原（Fib）功能減低、血小板功（Plt）能減低、纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)或者是殘留肝素等原因。Anderson等［3］報(bào)道，應(yīng)用TEG指導(dǎo)心臟手術(shù)患者輸血可顯著減少血液制品的用量。本院自2011年11月至2012年5月對(duì)81例先心病體外循環(huán)患兒進(jìn)行TEG檢測(cè)，并根據(jù)其結(jié)果給予針對(duì)性治療，現(xiàn)將結(jié)果分析如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 81例分為紫紺組12例，非紫紺組69例，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后臨床資料見表1。所有患兒常規(guī)氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，靜脈注射肝素3 mg/kg，ACT＞480 s作為全身肝素化轉(zhuǎn)機(jī)指標(biāo)。體外循環(huán)中使用進(jìn)口膜肺和動(dòng)脈微栓濾器，采用非搏動(dòng)灌注，晶體或血液停搏液灌注保護(hù)心臟，停機(jī)后1∶1.5魚精蛋白中和肝素。

1.2 TEG檢查方法 所有標(biāo)本經(jīng)3.2%枸櫞酸鈉抗凝，應(yīng)用TEG5000型血栓彈力圖分析儀（Haemoscope Inc.，USA），高嶺土激活劑。轉(zhuǎn)流前標(biāo)本只進(jìn)行高嶺土普通杯檢查，轉(zhuǎn)流畢和術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行普通高嶺土杯和肝素酶杯檢查。記錄TEG參數(shù)包括：R值（凝血反應(yīng)時(shí)間，是指血標(biāo)本開始檢測(cè)到纖維蛋白形成所需的時(shí)間，正常值5～10 min），K值（凝血形成時(shí)間，即從凝血開始至TE描記圖振幅達(dá)到20 mm的時(shí)間，正常值1～3 min），α-Angle（凝固角，是從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，代表血凝塊形成的速率，正常值53～72°），MA值（最大幅度，maximum amplitude，反映血凝塊絕對(duì)強(qiáng)度，正常值50～70 mm），LY30（MA確定后30 min纖維蛋白溶解率，正常值0～7.5%），CI（凝血指數(shù)，coagulation index，正常值-3～+3）。

1.3 TEG診斷標(biāo)準(zhǔn) R＞11 min診斷為凝血因子缺乏，R＜4 min診斷為凝血因子活性增高，K＞4 min和（或）α-Angle＜48°診斷為Fib功能低下，K＜1 min和（或）α-Angle＞73°診斷為Fib功能亢進(jìn)，MA＜45 mm診斷為Plt功能低下，MA＞72 mm診斷為Plt功能增強(qiáng)，LY30＞7.5%診斷為纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，高嶺土杯＞肝素酶杯的R值2 min以上，并且＞11 min診斷為肝素殘留，CI＜-3為低凝，CI＞+3為高凝。

1.4 資料收集 兩組患者的TEG結(jié)果，檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)分為轉(zhuǎn)流前（麻醉誘導(dǎo)后）、轉(zhuǎn)流畢（魚精蛋白中和肝素后10 min）和術(shù)后早期（入SICU后1 h）；體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后引流量、異常出血病例（手術(shù)后4 h內(nèi)縱膈和心包引流血量＞10 ml/kg［1］）及其治療措施（包括二次開胸止血手術(shù)和非手術(shù)治療），同時(shí)檢測(cè)轉(zhuǎn)流前和術(shù)后早期Fib含量及Plt計(jì)數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床資料結(jié)果采用計(jì)量或計(jì)數(shù)資料描述，使用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)法，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)（Fisher精確概率法），P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 紫紺組患者術(shù)前血紅蛋白（Hb）較非紫紺組患者明顯升高（P＜0.01），體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間也比非紫紺組長(zhǎng)（P＜0.01）。紫紺組術(shù)后4 h引流量明顯增多（P＜0.05）。見表1，術(shù)后24 h血漿用量亦高于非紫紺組（P＜0.05）。見表2。

2.2 紫紺組與非紫紺組比較，轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流畢、術(shù)后早期的TEG異常總發(fā)生率、Plt功能低下發(fā)生率、凝血因子缺乏/增多發(fā)生率、肝素殘留發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；僅轉(zhuǎn)流前紫紺組Fib缺乏發(fā)生率高于非紫紺組（P＜0.05），轉(zhuǎn)流畢及術(shù)后早期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

2.3 TEG結(jié)果提示轉(zhuǎn)流前紫紺組α-Angle略低于正常值。與轉(zhuǎn)流前比較，轉(zhuǎn)流畢和術(shù)后早期兩組均存在Plt數(shù)量減少和Fib降低（P＜0.05）。轉(zhuǎn)流畢及術(shù)后早期紫紺組Fib水平較非紫紺組低（P＜0.05），其他TEG參數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表4。

3 討 論

表1 兩組臨床資料的比較［（M（P25，P75）］

體外循環(huán)手術(shù)常因全身肝素化、血液稀釋、體外循環(huán)管路的凝血激活、凝血因子、Fib及Plt的消耗、血制品輸注及手術(shù)創(chuàng)傷等，導(dǎo)致術(shù)后患者凝血功能紊亂［4］。先心病患兒由于年齡及疾病等因素圍術(shù)期凝血功能異常及術(shù)后異常出血的發(fā)生率高［1］。因此，正確評(píng)估體外循環(huán)術(shù)后患者凝血功能有助于術(shù)后的處理，從而減少出血和輸血量。TEG能提供從血凝塊開始形成到出現(xiàn)纖溶連續(xù)的、定量的信息，完整地監(jiān)測(cè)到血凝塊形成及穩(wěn)定的全過(guò)程，直接反映患者的凝血功能，辨別凝血異常的原因，如凝血因子缺乏、Fib功能減低、Plt功能減低、纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)或者是殘留肝素。目前，TEG已用于心臟外科術(shù)后出血的原因判斷及指導(dǎo)血制品的合理使用［5］。

表2 兩組術(shù)后24 h血液成分用量［M（P25，P75）］

表3 兩組TEG結(jié)果異常發(fā)生率及比較（%，±s）

表3 兩組TEG結(jié)果異常發(fā)生率及比較（%，±s）

注：?與紫紺組比較，P＜0.05。

表4 兩組TEG各參數(shù)、纖維蛋白原水平及血小板計(jì)數(shù)比較［M（P25，P75）］

本研究結(jié)果表明，兩組小兒患者體外循環(huán)轉(zhuǎn)流畢及術(shù)后早期凝血指數(shù)顯著降低，處于低凝狀態(tài)并存在明顯的Plt數(shù)量減少及Fib低下，是體外循環(huán)心血管手術(shù)患者術(shù)后出、凝血異常的最主要原因，與其它研究結(jié)果一致［6］。由于體外循環(huán)管路和灌注過(guò)程中的激活凝血過(guò)程，造成凝血因子消耗［7］，但術(shù)后兩組患者R值無(wú)明顯延長(zhǎng)，較轉(zhuǎn)流前稍有縮短，可能為轉(zhuǎn)流結(jié)束后血漿的輸注使凝血因子得到補(bǔ)充。本研究也表明紫紺組患兒術(shù)前凝血功能紊亂發(fā)生率高，CPB時(shí)間長(zhǎng)，患兒術(shù)后4 h引流量較非紫紺組多，術(shù)后24 h血漿用量高于非紫紺組。紫紺組患兒轉(zhuǎn)流前Fib低下發(fā)生率較非紫紺組高，轉(zhuǎn)流畢及術(shù)后早期Fib水平較非紫紺組低下，術(shù)后給予Fib有助于改善凝血功能，以防術(shù)后大量出血，與其它研究結(jié)果一致［8］。81例患者轉(zhuǎn)流畢和術(shù)后早期肝素殘留率兩組分別為7.4%、4.9%，說(shuō)明有一小部分患者存在術(shù)后魚精蛋白中和不足，臨床上可結(jié)合ACT檢查，補(bǔ)充魚精蛋白以減少術(shù)后出血。異常出血患者沒有肝素殘留，說(shuō)明1：1.5魚精蛋白中和肝素基本有效。本研究與其它成人研究結(jié)果［9］比較發(fā)現(xiàn)，小兒體外循環(huán)圍術(shù)期凝血功能異常率分別為（51.9%和44.4%）和術(shù)后出血率（17.3%）明顯高于成人的術(shù)后出血率（13.6%），說(shuō)明先心病患兒較成人更易發(fā)生術(shù)后出血，也提示有相當(dāng)一部分TEG異常的患兒，雖然在體外循環(huán)術(shù)后凝血功能受損，但并不一定出現(xiàn)異常出血，應(yīng)引起警惕。

TEG檢查既可以幫助診斷出血的原因，還可以提供治療上的指導(dǎo)［9］。增加肝素酶杯血栓彈力圖監(jiān)測(cè)，提示是否存在魚精蛋白中和不足。TEG結(jié)果正常或輕微異常出血，提示可能存在外科因素出血。TEG提示有凝血功能異常的，根據(jù)不同參數(shù)來(lái)判斷是否Fib低下、Plt數(shù)量減少或功能低下、凝血因子缺乏。由于MA值主要受Plt及Fib兩個(gè)因素的影響，其中Plt的作用約占80%。因此，在治療上，對(duì)于K值延長(zhǎng)、α-Angle值、MA值降低的病例，首先考慮給予Fib或者血漿，提高患兒Fib水平，以減少出血。再結(jié)合Plt計(jì)數(shù)，Plt低于正常范圍且MA值明顯降低的給予Plt輸注，以達(dá)到合理應(yīng)用血制品的目標(biāo)。TEG在分析先心病術(shù)后異常出血的原因和指導(dǎo)合理成分輸血等治療方面具有重要價(jià)值。

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Application of thromboelastography for children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

Yang Li-jun，Lin Ru，Ye Li-fen，F(xiàn)an Yong，Hu Jian-ling，Shu Qiang
Departmen of Thoracic＆Cardiovascular Surgery，Children＇s Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Zhejiang Hangzhou 310003，China

Shu Qiang，Email：shuqiang＠zju.edu.cn

ObjectiveTo analyze the usefulness of thromboelastography（TEG）in children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods81 pediatric patients who underwent cardiac surgery with CPB received TEG measurement perioperatively.They were analyzed and divided into cyanotic group（n＝12）and acyanotic group（n＝69）.All TEG results，excessive blood loss after cardiac surgery，fibrinogen level，and platelet counts were recorded.ResultsThere were no differences of TEGResultsbetween cyanotic group and acyanotic group.Pre-bypass，according to TEG，the fibrinogen dysfunction occurrence of cyanotic group was higher than acyanotic group（P＜0.01）.Compared to acyanotic group，cyanotic group had lower fibrinogen level off-bypass and post-operation（P＜0.05）.Cyanotic group had longer CPB time，more chest tube drainage volume and more fresh frozen plasma usage.ConclusionPediatric patients underwent cardiac surgery with CPB are more likely to suffer from coagulopathies perioperatively.Cyanotic patients have high occurrence of low fibrinogen.This study showed that TEG test is helpful for diagnosing and curing excessive bleeding patients after cardiac surgery with CPB in children.

Thromboelastography；Cardiopulmonary bypass；Coagulation；Platelet disorder

R654.1

A

1672-1403（2013）01-0011-04

2012-06-13）

2012-11-06）

浙江省重點(diǎn)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)-兒童出生缺陷早期篩查與干預(yù)技術(shù)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（2010R50045），中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助（2011KYJD008；2012QNA7041），浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)重點(diǎn)資助項(xiàng)目（2012ZDA030；2012ZDA031）

310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院心胸外科

舒強(qiáng)，E-mail：shuqiang＠zju.edu.cn