姚其煌

（福建中醫(yī)藥大學 福建 福州 350122）

新中國成立特別是改革開放以來，黨中央、國務院高度重視中醫(yī)藥工作，對中醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍進行了一系列法規(guī)、條例的制定，其中包括《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)、《中醫(yī)藥條例》、《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》、《關于修訂中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的通知》等。但在科學主義大旗下，以科學代表自居的西醫(yī)睥睨中醫(yī)，對中醫(yī)藥排斥與歧視的陰影深深籠罩在衛(wèi)生領域之中。而中醫(yī)藥院校培養(yǎng)的畢業(yè)生在就業(yè)、執(zhí)業(yè)中經常性遭遇制度性的排斥與歧視，嚴重影響到中醫(yī)類醫(yī)師從業(yè)人員的心態(tài)以及國家人力資源的優(yōu)化配置。

一、就業(yè)歧視與就業(yè)排斥：概念辨析

聯(lián)合國人權事務委員會對“歧視”一詞進行的解釋是：“任何基于種族、膚色、語言、宗教、政治或其它見解、國籍或社會出身、財產、出生或其它身份的任何區(qū)別、排斥、限制或優(yōu)惠,其目的或效果為否認或妨礙任何人在平等的基礎上認識、享有或行使一切權利和自由?！盵1]此外，“有關會員國經與有代表性的雇主組織和工人組織（如存在此種組織）以及其他適當機構協(xié)商后可能確定的、具有取消或者損害就業(yè)或職業(yè)機會均等或待遇平等作用的其他此種區(qū)別、排斥或特惠”，也是歧視[2]。

由此可見，判斷是否就業(yè)歧視的標準是“具有取消或者損害就業(yè)或職業(yè)機會均等或待遇平等的作用”。根據歧視的內涵及現實表現，就業(yè)歧視可分為差別性對待和差別性影響兩種。差別性對待是指用人單位雖然沒有文字性的設定歧視規(guī)定或條款，但具體操作中對不同的人群使用不一樣的標準。差別性影響是指用人單位對所有的求職者群體適用統(tǒng)一的遴選標準，但通過這些標準產生的結果對不同人群產生不同錄用比例。從理論上分析，似乎是即使用人單位公平對待每一個求職者，但只要錄用結果證明對被保護群體不利，就可以視為歧視。但事實并非如此，在訴訟中，用人單位只要證明差別性統(tǒng)計結果是出于業(yè)務必要性或者真正的職業(yè)資格要求，就可以不被判為歧視[3]。

就業(yè)排斥屬于社會排斥的范疇，是社會排斥的一個方面。社會排斥的概念則起源于法國學者對貧困問題的研究，1974年法國學者Ren Lenoir最早明確提出和使用這一概念，用以闡述被排斥在就業(yè)崗位正式來源和收入保障制度之外的特定社會邊緣群體的狀態(tài)[4]。20世紀80年代后社會排斥問題受到越來越普遍的關注，1993年“歐洲共同委員會”提出了一個綜合的定義，即社會排斥是對公民資格的權利主要是社會權利的否認，或者這些權利未充分的實現[5]。結合社會排斥的概念，我們認為就業(yè)排斥是指在就業(yè)過程中所遭受的排斥，是由于制度、文化、社會等原因，某些個人或群體在勞動力市場上受到排斥，從而處于勞動力市場的邊緣或處于勞動力市場之外的機制、過程和狀態(tài)。就業(yè)排斥有兩種表現形式，一種是處于勞動力市場的邊緣，另一種被排斥在勞動力市場之外，無法就業(yè)。

就業(yè)排斥和就業(yè)歧視都是描述勞動者無法獲得適當的就業(yè)機會的視角，就業(yè)排斥側重關注一個群體就業(yè)機會的喪失，而就業(yè)歧視則側重關注個體就業(yè)機會的不平等。判斷就業(yè)排斥的基本標準是是否由于制度等原因導致個人不能從事適合自己的工作，而判斷就業(yè)歧視的標準則是用人單位是否在自身經濟利益不受損的情況下仍然拒絕錄用至少相同條件的求職者。因此，從這個意義上來看，有關中醫(yī)類畢業(yè)生就業(yè)與執(zhí)業(yè)過程中遭遇的各種不公平對待，更多的是政策或制度本身的缺陷造成的對一整個群體的集體排斥。

二、偏見與現實：中醫(yī)類畢業(yè)生就業(yè)與執(zhí)業(yè)遭遇制度性排斥的現實考量

1998年第九屆全國人大常委會第三次會議通過了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師分為臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生四個類別。執(zhí)業(yè)類別劃分的本意是實行醫(yī)師分類執(zhí)業(yè)，使中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師專心從事中醫(yī)臨床工作，中醫(yī)藥院校中醫(yī)專業(yè)的畢業(yè)生積極報考中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，以更好地促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。但由于對中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)范圍過于模糊籠統(tǒng)的劃分，與中醫(yī)的臨床實際嚴重脫節(jié)，產生了很多不利的后果。

1.現有執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別劃分排斥了中醫(yī)類畢業(yè)生的就業(yè)及執(zhí)業(yè)機會

根據衛(wèi)生部2001年頒布的《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》，臨床類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍分為內科專業(yè)、外科專業(yè)、婦產科專業(yè)、兒科專業(yè)、眼耳鼻咽喉科專業(yè)、皮膚病與性病專業(yè)、精神衛(wèi)生專業(yè)、職業(yè)病專業(yè)、醫(yī)學影像和放射治療專業(yè)、醫(yī)學檢驗、病理專業(yè)、全科醫(yī)學專業(yè)、急救醫(yī)學專業(yè)、康復醫(yī)學專業(yè)、預防保健專業(yè)、特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學專業(yè)、計劃生育技術服務專業(yè)以及省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他專業(yè)等；中醫(yī)類別（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結合）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍分為：中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結合、蒙醫(yī)專業(yè)、藏醫(yī)專業(yè)、維醫(yī)專業(yè)、傣醫(yī)專業(yè)以及省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他專業(yè)等。2006年國家中醫(yī)管理局印發(fā)了《關于修訂中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的通知》，在原有的中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中增設“全科醫(yī)學專業(yè)”，但衛(wèi)生部在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試報名資格認定的有關通知中明確規(guī)定，報考人員應按本人試用期所從事的專業(yè)報考相應類別的醫(yī)師資格，其中，中醫(yī)、中西醫(yī)結合、藏醫(yī)、蒙醫(yī)、維醫(yī)、傣醫(yī)醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)的報考人員，按取得學歷的醫(yī)學專業(yè)報考中醫(yī)類別相應專業(yè)的醫(yī)師資格，不能參加臨床、口腔、公共衛(wèi)生類別醫(yī)師資格考試。

事實上，自中醫(yī)類專業(yè)進入高等教育的專業(yè)設置以來，醫(yī)學院校的中醫(yī)類專業(yè)在編制培養(yǎng)方案和教學計劃中除了涵蓋系統(tǒng)的中醫(yī)理論學習和臨床實踐外，還包括了系統(tǒng)的西醫(yī)理論基礎和臨床實踐教育。尤其是中西醫(yī)結合臨床專業(yè)，基本涵蓋了臨床醫(yī)學理論和實踐的系統(tǒng)教育。再者，中醫(yī)類學生的臨床實踐無論是到中醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院，還是綜合性醫(yī)院，都要求要有中醫(yī)和西醫(yī)相關科室的交叉流轉。因此，中醫(yī)類學生具有運用中醫(yī)及西醫(yī)手段處理臨床問題的雙重知識儲備。但現行執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別的劃分，致使中醫(yī)類專業(yè)畢業(yè)生即使能夠勝任臨床類別醫(yī)師的工作也不能考臨床類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在這種情況下，中醫(yī)類醫(yī)師的診療領域日漸萎縮，如外科手術領域，如果沒有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，中醫(yī)類醫(yī)師開展外科手術屬于超范圍行醫(yī)。有些中醫(yī)師做了十幾年的骨科臨床手術，卻因為執(zhí)照的問題被剝奪了做手術的資格[6]。造成中醫(yī)外科的開展從大外科領域逐漸縮小到了如皮膚、乳腺、肛腸等幾個比較有傳統(tǒng)特色和優(yōu)勢的領域，由此在社會上形成了中醫(yī)不能也不會開展大型外科手術的行業(yè)形象。

2.現有執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別的規(guī)定造成中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)范圍和專業(yè)劃分模糊籠統(tǒng)

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》把具有規(guī)定學歷的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師和西醫(yī)臨床類執(zhí)業(yè)醫(yī)師分列，把具有規(guī)定學歷的中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別和范圍與非學歷教育、師承認定的傳統(tǒng)中醫(yī)師等同起來，一樣歸入中醫(yī)類別的中醫(yī)專業(yè)。同時，中醫(yī)類別的執(zhí)業(yè)范圍劃分與臨床實際情況嚴重脫節(jié)，中醫(yī)類僅僅分中醫(yī)、中西醫(yī)結合、蒙醫(yī)、藏醫(yī)等7個專業(yè)，臨床類則分為內科、外科、婦科等17個專業(yè)。這種劃分方法造成中醫(yī)專業(yè)的執(zhí)業(yè)范圍與內科、外科、骨科等專業(yè)平行。而且規(guī)定醫(yī)師只能在一個類別中選擇一個專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊，從事執(zhí)業(yè)活動。這樣，中醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)專業(yè)，如到內科、婦科、兒科等科執(zhí)業(yè)即為超范圍執(zhí)業(yè)，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師到綜合醫(yī)院臨床科室執(zhí)業(yè)屬于非法執(zhí)業(yè)行為。

實際上，很多綜合性的中醫(yī)院也采用了與臨床類專業(yè)劃分相一致的劃分方法，對中醫(yī)規(guī)范科目名稱進行了二級分科。但迄今為止，相關法規(guī)并未對中醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動進行明確的規(guī)定，如能否運用或多大程度上允許運用西醫(yī)診療知識及技術沒有明文規(guī)定。據福建中醫(yī)藥大學及福州衛(wèi)生局的一項調查發(fā)現，福州市第一醫(yī)院有中醫(yī)師25人，其中腫瘤內科2人，肛腸科8人，物診科1人，中醫(yī)科9人，康復科2人，但中醫(yī)師從事物診科、肛腸科、腫瘤內科存在著超范圍執(zhí)業(yè)問題。福州市中醫(yī)院也存在中醫(yī)或中西醫(yī)結合醫(yī)師從事心電圖、B超、外科、西醫(yī)婦科等工作時的超執(zhí)業(yè)范圍問題。福州市第二醫(yī)院中醫(yī)師從事骨科等專業(yè)，也存在超范圍執(zhí)業(yè)問題。但注冊中醫(yī)類別從事臨床的人員，多為在該院骨科已從事多年臨床工作、根據執(zhí)業(yè)醫(yī)師法卻無法注冊臨床類別的人員。中醫(yī)特別是中西醫(yī)結合類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)在臨床工作中不能從事很多臨床操作，不能有西醫(yī)處方權，給醫(yī)師培養(yǎng)造成困難，也給中西醫(yī)結合臨床造成阻礙[7]。

三、告別中醫(yī)類畢業(yè)生就業(yè)與執(zhí)業(yè)制度性排斥的建議與思考

《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）提出，要堅持中西醫(yī)并重的方針，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用?！秶鴦赵宏P于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》指出：“中醫(yī)藥臨床療效確切、預防保健作用獨特、治療方式靈活、費用比較低廉，特別是隨著健康觀念變化和醫(yī)學模式轉變，中醫(yī)藥越來越顯示出獨特優(yōu)勢。中醫(yī)藥作為中華民族的瑰寶，蘊含著豐富的哲學思想和人文精神，是我國文化軟實力的重要體現。扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提高人民群眾健康水平、弘揚中華文化、促進經濟發(fā)展和社會和諧，都具有十分重要的意義?！?/p>

然而，要切實推行“中西醫(yī)并重”的精神，必須通過立法或對現有法律、法規(guī)進行適當修改，明確中醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，規(guī)范中醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍管理，使其適合中醫(yī)藥自身規(guī)律，才能促進中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展與傳承，推動中西醫(yī)更好地和諧融通、共同發(fā)展，為百姓的生命健康保駕護航。

1.法律應賦予中醫(yī)類醫(yī)師運用一切人類文明成果的權利

任何學科發(fā)展，離不開吸收人類文明的一切成果。引進現代醫(yī)學和科學技術，不是為了取代中醫(yī)藥，而是優(yōu)勢互補，提高療效，構建一種新的醫(yī)學。那是一種超越純粹中醫(yī)和純粹西醫(yī)、最有益于患者、臨床療效最優(yōu)的完美醫(yī)學[8]。況且中醫(yī)“天人合一”的整體觀，契合了現代醫(yī)學從生物醫(yī)學模式向“生物—心理—社會—環(huán)境模式”的轉變；中藥契合了世界醫(yī)學界天然藥物的研發(fā)趨向，體現了人與自然的和諧；在醫(yī)療保障模式中中醫(yī)藥能彰顯其“供得起、重預防、可持續(xù)”的優(yōu)勢。

因此，基于中醫(yī)類醫(yī)師的教育背景和所具備的知識儲備，應鼓勵中醫(yī)類醫(yī)師在運用傳統(tǒng)醫(yī)藥理論知識從事疾病的診療工作的同時，結合現代醫(yī)學技術。有關調查發(fā)現，大部分理論和實踐研究對中醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍態(tài)度較為一致，認為中醫(yī)畢業(yè)生完全具有同時運用中醫(yī)及現代醫(yī)學技術手段處理臨床問題的知識結構及能力，應允許其運用現代醫(yī)學進行診療。如據廣東省中醫(yī)院的一項調查顯示，認為“現代醫(yī)療項目哪些可以直接納入中醫(yī)執(zhí)業(yè)范圍”一題中，開具驗單（89.47%）、西醫(yī)診斷（85.52%）、西醫(yī)處方藥（84.21%）以及影像檢查（78.95%）。這四個項目都在75%以上[9]。

2.明確中醫(yī)類醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍

首先，明確規(guī)定中醫(yī)在診療過程中使用西藥及西醫(yī)診療手段的條件?！蛾P于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》雖未明確中醫(yī)類別醫(yī)師在使用中醫(yī)診療技術時不能使用西藥及現代診療技術，但卻規(guī)定“醫(yī)師不得從事職業(yè)注冊范圍以外其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動”。為此，衛(wèi)生行政管理部門應明確規(guī)定“中醫(yī)類別醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，應積極運用中醫(yī)診療技術和方法，同時允許根據臨床需要，在經過相關專業(yè)進修并考試合格后，可以采用與自己專業(yè)相關的西醫(yī)技術和方法。”

其次，適當放寬醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍?！蛾P于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》要求“醫(yī)師依法取得兩個或兩個類別以上醫(yī)師資格的，只能選擇一個類別及其中一個相應的專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊，從事執(zhí)業(yè)活動”。事實上，有很多優(yōu)秀中醫(yī)類醫(yī)師經過了系統(tǒng)的西醫(yī)基礎理論學習和臨床實踐，并通過攻讀西醫(yī)專業(yè)的相關學位考取了臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，具備了同時運用中醫(yī)和西醫(yī)診療手段的能力。因此，醫(yī)師依法取得兩個或兩個類別以上醫(yī)師資格的，若能允許在取得的類別范圍內均可依法執(zhí)業(yè)，勢必將會極大地促進中醫(yī)和西醫(yī)的融合。

再次，衛(wèi)生行政管理部門可以對中醫(yī)執(zhí)業(yè)范圍進行分級管理。在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)的中醫(yī)不具體進行中醫(yī)臨床分科，以中醫(yī)全科專業(yè)、民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍為主；在縣級有條件的醫(yī)院視醫(yī)院情況可部分或全部進行中醫(yī)臨床分科，市級及以上醫(yī)院可進行中醫(yī)臨床全部分科。

3.完善中醫(yī)類醫(yī)師執(zhí)業(yè)的法律和制度

目前，我國高等醫(yī)學院校所設置的中醫(yī)類專業(yè)中，中醫(yī)專業(yè)，尤其是中西醫(yī)結合專業(yè)的教學內容，已設置并教授了作為臨床專業(yè)醫(yī)師應具備的臨床醫(yī)學專業(yè)的知識。但由于現行執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試法規(guī)的限制，大量中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床專業(yè)的本科生、碩士生、博士生，均無法申報臨床類醫(yī)生資格考試，許多醫(yī)院在招聘時，也因此而拒絕錄用中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床專業(yè)的畢業(yè)生。因此，衛(wèi)生行政管理部門應進一步建立和完善中醫(yī)類醫(yī)師執(zhí)業(yè)的法律和制度，如允許中西醫(yī)結合專業(yè)本科以上學歷人員申請臨床類醫(yī)師資格考試；中醫(yī)專業(yè)本科以上學歷人員經西醫(yī)專業(yè)知識的培訓并考試合格后，允許其申請臨床類醫(yī)師資格考試；中醫(yī)類別的臨床醫(yī)師，經一年相應?？频奈麽t(yī)臨床進修學習并考試合格后，允許其申請臨床類醫(yī)師資格考試；有五年臨床?？乒ぷ鞯闹嗅t(yī)類別的臨床醫(yī)師經一年相應?？频奈麽t(yī)臨床進修學習并考試合格后，允許其在所進修的相應的專業(yè)范圍內執(zhí)業(yè)。與此同時，西醫(yī)臨床類執(zhí)業(yè)醫(yī)師經過相關中醫(yī)診療技術的進修并考試合格后，允許其在所進修的相應的專業(yè)范圍內執(zhí)業(yè)。唯有如此，才是真正的體現和貫徹中西醫(yī)并重原則，使中醫(yī)師和西醫(yī)師真正發(fā)揮所長，避免遭受超范圍執(zhí)業(yè)的控訴。

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