任其超　周金玲

山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心　山東濟南　250012

目前，國內(nèi)外文獻多數(shù)是研究經(jīng)濟因素對醫(yī)療衛(wèi)生支出和健康產(chǎn)出的影響，但國家間的橫向比較發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)濟發(fā)展水平相似的國家中，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出存在很大差異[1]；在同等經(jīng)濟條件下，一些國家的健康產(chǎn)出會高于其它國家，而目前對這一問題的系統(tǒng)研究較少[2]。很多文獻分析經(jīng)濟和社會人口因素對政府醫(yī)療衛(wèi)生支出影響的潛在假設(shè)是政府會根據(jù)社會衛(wèi)生需求分配衛(wèi)生資源。但是政府不一定會對所有的社會衛(wèi)生需求做出反應，是否將公共資源分配到衛(wèi)生領(lǐng)域以及分配多少實際是一個政治選擇問題，因此政治因素可能是影響政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的一個重要因素。

政治過程一般涉及勸說、討價還價以及達成最終決定的機制[3]，如果政治過程是一種協(xié)商，那么由哪些人參與協(xié)商顯得尤為重要。假定民眾對衛(wèi)生需求的偏好是一致的，即如果由全體民眾進行選擇的話，會將更多的公共資源分配到衛(wèi)生系統(tǒng)。如果僅僅由小部分有權(quán)勢的富人來進行政治決策，或許不會甚至會反對將公共資源分配到衛(wèi)生系統(tǒng)，因為富人可以通過私人醫(yī)療衛(wèi)生服務滿足健康需求[4]，而將公共資源投向衛(wèi)生系統(tǒng)卻需要向富人們征收更多的稅。

政治體制是一種制度框架，在這個制度框架中產(chǎn)生了有關(guān)公共資源生產(chǎn)和分配的決定[5]，不同政治體制下參與政治決策的民眾范圍是不同的。西方學者往往把政治體制分為民主和非民主?，F(xiàn)代代議制政府只能選擇一部分人代表公民參與決策，民主體制從所有公民中選擇代表，尤其是增加了窮人的代表。而非民主體制不允許從所有公民中選擇代表，只有一小部分特權(quán)階級參與政治決策。因此，如果大部分民眾對把更多的公共資源分配到衛(wèi)生系統(tǒng)的偏好是一致的，并且存在對政治家的激勵問責機制，那么民主體制傾向于將更多的公共資源投入衛(wèi)生，表現(xiàn)為更多的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出，而非民主體制恰恰相反。

1 政治體制對政府衛(wèi)生政策制定的影響

公共選擇理論認為，政治家和市場中的人一樣，都是自私理性的[6]，政治家在獲得分配公共資源權(quán)力后，可能違背公眾意愿將公共資源占為己有而不是分配到公眾需要的領(lǐng)域。但是競爭性選舉很大程度上對其形成了一種激勵問責機制，促使他們將公共資源分配到公眾需要的領(lǐng)域，例如衛(wèi)生。競爭性選舉成為解決政府激勵問題的核心機制，而競爭性選舉恰恰是所有的民主體制區(qū)別于非民主體制的基本特征：在民主體制下，政府人員和立法人員都是在競爭性選舉的情況下被選擇的[7]，競爭性選舉機制解釋了公共政策在民主和非民主政治體制之間是不同的[8]，衛(wèi)生政策也不例外。

1.1 民主體制與非民主體制國家的衛(wèi)生政策制定過程存在差異

衛(wèi)生政策的制定過程中，首先要發(fā)現(xiàn)并確定要解決的衛(wèi)生問題。存在和不存在選舉的政府體系，二者在搜集和處理信息方式上存在差別，存在選舉情況下，政府通過投票機制可以較好的發(fā)現(xiàn)民眾偏好和需求。[9]這種制度性表達偏好的機會具有相對優(yōu)勢。周期性選舉不僅僅為公眾提供了表達衛(wèi)生服務需求的機會，而且也為政治家提供了發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生問題的激勵，政治家為了獲得選票而連任，不會漠視大多數(shù)民眾反映的衛(wèi)生問題。

在確定衛(wèi)生問題后，開始具體制定相應的衛(wèi)生政策。衛(wèi)生政策制定的具體過程有兩個重要條件：一是代表的參加，衛(wèi)生政策的制定必須保證利益相關(guān)者的參與，尤其是需要衛(wèi)生服務的人群。相關(guān)研究認為，非民主國家有一個共同特點：政府代表的是少數(shù)人，即權(quán)貴以及支持政權(quán)的富裕階層的偏好。[10]在這些非民主國家，由于最需要衛(wèi)生政策的往往是窮人，但是在制定衛(wèi)生政策過程中他們卻無法參與進來，結(jié)果衛(wèi)生政策的制定往往忽視了窮人的衛(wèi)生需求。二是必須存在對代表們恰當?shù)募顧C制，使代表們能按照選民利益來制定衛(wèi)生政策。在當代政治經(jīng)濟學模型中，民主選舉的主要特征是促使政治家和政府對選民聯(lián)盟負責。[11]政治家為獲得選票而執(zhí)政必須滿足更廣范圍的支持者，選舉激勵使政府對大多數(shù)公民的健康需求作出更多反應[12-13]，從而制定適宜的衛(wèi)生政策，這意味著民主選舉的政府面臨提供衛(wèi)生服務的激勵，保證大多數(shù)人群衛(wèi)生服務的可及性。[14]此外，周期性選舉允許公眾對政治家問責，若政治家在位時對衛(wèi)生問題處理無法令公眾滿意，將面臨離職風險。[2, 5, 15]

1.2 選舉激勵影響衛(wèi)生政策的具體案例

選舉的激勵機制在大選中表現(xiàn)的尤為明顯，1986年臺灣地區(qū)實行政治改革后，國民黨在1994年通過了全民醫(yī)療保險立法，從1995年開始實施全民醫(yī)療保險計劃，到1996年2月，覆蓋率已從1994年的57%提高到92%[16]；泰國的泰愛泰黨(The Thai Rak Thai Party)在2001年贏得大選后立即推行“30銖”醫(yī)療保險計劃，實現(xiàn)了泰國醫(yī)療保險的全覆蓋[17]；烏干達和南非分別在2001和1994年民主轉(zhuǎn)型時期取消了使用者付費，主要是受到選票最大化的政治激勵[18]。

非民主選舉的政府缺乏政治激勵和問責，主要依賴小部分精英聯(lián)盟維持統(tǒng)治地位，政府最理性的做法是通過向這部分精英提供公共產(chǎn)品來獲取他們的支持。因此，對于非民主選舉的政府而言，制定滿足大多數(shù)人健康需求的衛(wèi)生政策只是一個選擇，而不是制度約束。[19]

20世紀60—70年代，隨著民主理論的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)代議制民主存在種種弊端，于是發(fā)展了參與式民主和協(xié)商民主。參與式民主要求人民直接參與決策過程，協(xié)商民主要求參與民主的各方要在完全平等的基礎(chǔ)上反復協(xié)商討論，達成共識再作出決策。本文所討論的民主指的是選舉民主，即公民投票和競爭性選舉。以選舉為基礎(chǔ)的代議制民主是參與式民主和協(xié)商民主的制度基礎(chǔ)，后者不能替代前者，只能作為前者的補充完善。[20]脫離了選舉民主的制度基礎(chǔ)，就無法保證政府對公眾負責，參與式民主和協(xié)商民主也就無從談起。

2 政治體制對政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響

許多研究實證分析了政治體制對社會福利支出或者政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響，因變量主要是社會福利支出、政府衛(wèi)生支出占政府總支出和GDP的比例；自變量主要是民主得分的連續(xù)變量或民主二分類變量，多數(shù)研究表明民主化程度與社會福利和醫(yī)療衛(wèi)生支出存在正相關(guān)(表1)。

表1　政治體制對社會福利和醫(yī)療衛(wèi)生支出影響的實證研究結(jié)果

注：由于篇幅原因，本表略去了作者、控制變量和研究方法，其中研究方法主要是線性回歸和固定效應模型，具體請見原文，表2同之。但是，部分研究也發(fā)現(xiàn)民主制與醫(yī)療衛(wèi)生支出水平?jīng)]有關(guān)聯(lián)，如實現(xiàn)民主過渡的國家并沒有改變較低水平的社會福利支出的狀況，Elisa Giunchi在2011年分析了巴基斯坦1988—1999年經(jīng)歷民主變更的案例后發(fā)現(xiàn)民主回歸沒有增加衛(wèi)生支出。[25]

3 政治體制對健康產(chǎn)出的影響

表2　政治體制對健康產(chǎn)出影響的實證研究結(jié)果

政府和個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的最終目的都是改善生命質(zhì)量，提高健康水平，因此研究政治體制對健康產(chǎn)出的影響更有意義。多數(shù)研究表明民主化能提高健康產(chǎn)出(表2)，其中因變量主要是物質(zhì)生活質(zhì)量指數(shù)、預期壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率；自變量主要是民主得分的連續(xù)變量或民主二分類變量。但是，2006年的一項研究發(fā)現(xiàn)民主化沒有提高健康產(chǎn)出，對嬰兒死亡率和兒童死亡率都沒有顯著影響[26]，認為之前的研究之所以得出民主化會提高健康產(chǎn)出的結(jié)論一方面可能存在樣本偏倚，樣本包含較多的民主國家而非民主國家較少；另一方面可能會排除健康表現(xiàn)較好的非民主國家。

4 小結(jié)

4.1 對現(xiàn)有研究的評述

現(xiàn)有研究多集中于政治體制對政府醫(yī)療衛(wèi)生支出或者健康產(chǎn)出影響的實證分析，政治體制的代理變量多采用Polity Ⅳ數(shù)據(jù)庫的PolityⅡ民主得分。2006年之后的研究中還考慮了長期民主對健康的深遠影響。由于國家固定因素的影響，大多數(shù)研究使用了固定效應模型，但由于非民主國家數(shù)量較少，同時由于各種原因這些非民主國家的數(shù)據(jù)缺失嚴重，因此可能存在樣本偏倚問題。

大部分研究結(jié)果顯示，民主體制對健康產(chǎn)出具有積極影響，但此類研究基于民主體制會分配更多的公共資源到衛(wèi)生系統(tǒng)，從而產(chǎn)生良好的健康產(chǎn)出這一假設(shè)。但在健康改善的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生的作用可能是有限的。 有研究指出，生活方式和個人行為是造成健康差異的主要決定因素[31]，但二者并不受政治體制的影響。即使政治體制對健康產(chǎn)出有影響，其影響路徑也可能受到許多其他因素的制約，例如政府以何種方式分配衛(wèi)生資源，能否通過制度激勵提供高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。此外，政府的其他再分配政策以及公共產(chǎn)品的提供，如干凈的飲用水、保障最低生活水平的轉(zhuǎn)移支付等，都會影響健康產(chǎn)出。因此，要理解政治體制對健康產(chǎn)出的影響還應該考慮其他一系列的因果機制。[4]

與政治體制對健康產(chǎn)出的影響相比，其對政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響更直接，因果機制也更明顯。關(guān)于政治體制影響政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的研究主要使用相對值和絕對值，相對值包括社會福利支出、政府衛(wèi)生支出占政府衛(wèi)生總支出以及GDP的比例，絕對值的研究包括人均社會福利支出、人均政府醫(yī)療衛(wèi)生支出等。但使用相對值并不能真正反映每個人實際獲得的衛(wèi)生資源。只有2006年Timothy Besley 的研究使用人均醫(yī)療衛(wèi)生支出，但只用了2000年的國家橫截面數(shù)據(jù)。由于一年的數(shù)據(jù)可能會受到樣本量較小以及內(nèi)戰(zhàn)、國際戰(zhàn)爭等偶然因素的影響，不能得到穩(wěn)健的結(jié)論，也無法從時間維度觀察政治體制對政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響。

4.2 下一步研究的建議

由于政治體制影響健康產(chǎn)出的因果機制比較復雜，而對政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響機制則相對清晰明確，所以后續(xù)研究應以政府醫(yī)療衛(wèi)生支出作為研究對象，并使用多年的跨國面板數(shù)據(jù)。這樣不僅增加了樣本量，還能從時間維度考察政治體制對政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響，避免偶然因素的干擾。盡管面板數(shù)據(jù)本身也存在固有的缺陷，但現(xiàn)在的計量工具完全可以解決。

4.3 對民主的認識

需要注意的是，即使有很多的證據(jù)表明民主和健康產(chǎn)出之間存在顯著聯(lián)系，但要真正理解二者之間的因果關(guān)系目前還存在諸多困難。因為民主可能僅僅是社會和政治發(fā)展的代理變量，即民主可能是社會和政治發(fā)展的結(jié)果而非原因，深層次的原因可能仍未被發(fā)現(xiàn)，這是政治經(jīng)濟學研究領(lǐng)域的難題，需要進一步研究才能確定。

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