代 濤 毛阿燕 謝莉琴 周穎萍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

重大疾病災(zāi)難性衛(wèi)生支出是造成農(nóng)村家庭因病致貧的重要原因［1］。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)作為一種由政府組織、引導(dǎo)、支持，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟制度，在設(shè)立之初就強調(diào)了對農(nóng)民高額醫(yī)療費用的分攤補償作用［2］。隨著新農(nóng)合覆蓋面擴大和籌資水平的提高，2010年啟動了新農(nóng)合大病保障政策試點，以緩解居民大病高額醫(yī)療費用支出，目前，大病保障病種及地區(qū)覆蓋已初具規(guī)模。國內(nèi)外關(guān)于大病保障制度的研究主要集中在對基金籌集、部門職責(zé)、支付方式等制度建設(shè)的探討［3-5］，也有對部分省、市新農(nóng)合大病實施效果的研究，而對于新農(nóng)合大病保障工作的政策演變及在全國的總體實施效果的分析較少［6-8］。本研究對國家新農(nóng)合大病保障政策的演變過程、各地對政策的執(zhí)行和落實現(xiàn)狀進行分析，從供方角度對受益、補償情況等反映政策實施效果開展定量評價，以期為進一步完善新農(nóng)合大病保障制度建設(shè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集國家和省級新農(nóng)合大病醫(yī)療保障相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。主要包括:(1)政策文件。國家和地方關(guān)于新農(nóng)合大病醫(yī)療保障的相關(guān)政策文本。(2)定量數(shù)據(jù)。以各省份2012年上報的《提高新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作基本情況調(diào)查表》和《提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作補償情況報表》數(shù)據(jù)為主要內(nèi)容，納入范圍為除天津、上海、廣東和西藏四地外的27個省份。

1.2 研究方法

利用政策分析的思路和方法，探討新農(nóng)合大病醫(yī)療保障政策的形成背景、過程與效果。政策背景的梳理主要基于對國家以及省級層面新農(nóng)合大病醫(yī)療保障相關(guān)政策文件的歸納整理，發(fā)現(xiàn)政策的緣起、演變規(guī)律及發(fā)展方向。定量資料以描述性統(tǒng)計為主，分層測算不同區(qū)域不同種類大病的政策覆蓋情況、保障收益情況和補償比。

2 結(jié)果

2.1 政策形成背景

新農(nóng)合自2003年啟動以來不斷取得新進展，2008年全面覆蓋農(nóng)村地區(qū)。2009年，參合人數(shù)已達8.33億，籌資總額為944.35億元，人均籌資水平113.37元，全國政策范圍內(nèi)住院補償比達到55%，最高支付限額已經(jīng)達到農(nóng)民年均收入的6倍左右，有效緩解了參合農(nóng)民的就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)。但是，對于一些重大疾病，參合農(nóng)民醫(yī)療費用的經(jīng)濟負擔(dān)仍然較重，因病致病、因病返貧的現(xiàn)象持續(xù)存在［9］，尤其是農(nóng)村兒童大病患者因費用較高不能得到及時救治的問題，引起了社會廣泛關(guān)注。2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系建設(shè)明確提出了“從重點大病起步，逐步向門診小病延伸”的工作要求，為新農(nóng)合重大疾病保障奠定了政策基礎(chǔ)。

考慮到對家庭和社會的影響嚴重程度，新農(nóng)合首先選擇了從兒童大病開始試點。在各類兒童重大疾病中，先心病是我國5歲以下兒童的首位死因，目前針對于先心病的治療手段主要以手術(shù)為主，但高額的醫(yī)療費用給患兒家庭帶來沉重負擔(dān)。兒童白血病的發(fā)病率為2/10萬人，是一種需要長期治療的疾病，一般需要2～3年時間，所需治療費用10萬～30萬元，骨髓移植費用30萬～100萬元，高額醫(yī)療費用導(dǎo)致許多貧困家庭放棄治療，接受正規(guī)治療的患兒不到10%。在新農(nóng)合籌資水平難以較快大幅度提高的情況下，2010年先行選擇部分兒童重大疾病開展提高保障水平試點，不僅可以有效解決部分農(nóng)村兒童重大疾病救治問題，也可最大限度發(fā)揮有效資源的使用效益，逐步探索符合中國實際的提高重大疾病保障水平的有效途徑。

溫家寶總理在2010年政府工作報告中明確提出，要開展提高農(nóng)村兒童白血病、先心病醫(yī)療保障水平的試點工作。國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》也將此項試點工作列為重點任務(wù)之一。為落實國務(wù)院要求，衛(wèi)生部于2010年6月7日出臺了《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的意見》，要求各地通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助等各項醫(yī)療保障制度的緊密結(jié)合，優(yōu)先選擇幾種危及兒童生命健康、醫(yī)療費用高、經(jīng)積極治療預(yù)后較好的重大疾病開展試點，探索有效的補償和支付辦法，提高重大疾病的醫(yī)療保障水平。

2.2 政策內(nèi)容

2010年，新農(nóng)合大病保障政策明確了提高農(nóng)村兒童大病醫(yī)療保障水平工作的指導(dǎo)思想和基本原則，并就合理確定試點地區(qū)和疾病、明確救治醫(yī)院、完善醫(yī)療費用補償辦法、改善醫(yī)療保障服務(wù)管理和試點工作的組織安排等方面提出了具體要求。各省份選擇2～3個適宜的縣(市)，從解決0～14周歲(含14周歲)兒童所患急性白血病和先天性心臟病兩類重大疾病入手，優(yōu)先選擇兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄等6個病種進行試點。

2011年，新農(nóng)合大病在保障兒童兩病的基礎(chǔ)上，逐步向其他成人重大疾病擴展，并要求以省為單位推開提高兒童白血病、先天性心臟病保障水平的試點。要求結(jié)合當?shù)貙嶋H和基金收支等情況，選擇療效確切、費用較高、社會廣泛關(guān)注的病種，逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍，可優(yōu)先考慮婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神疾病等病種。

2012年，為進一步提高重大疾病患者醫(yī)療保障水平、完善大病保障救助機制，國務(wù)院出臺《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，探索建立重特大疾病保障機制，要求充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。根據(jù)國務(wù)院和衛(wèi)生部的政策實施部署，當年的重點工作是擴大新農(nóng)合大病保障工作的覆蓋面和增加病種;探索建立省級統(tǒng)籌的重特大疾病保障基金，提高實際報銷比例(表1)。

表1 2010—2012年新農(nóng)合大病保障政策的主要內(nèi)容

2.3 政策實施

2.3.1 2010—2012年度各地政策執(zhí)行概況

2010年，各地陸續(xù)出臺了提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案。2011年初，全國已有5 200余名先心病和白血病患兒得到救治，新農(nóng)合補償?shù)尼t(yī)療費用達到7 000余萬元。

2011年，提高兒童先心病、急性白血病醫(yī)療保障水平工作在全國全面推開，19個省份開展了新增病種工作，逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍。2011年底，全國兒童兩病累計有18萬余群眾受益，累計補償5.44億元，占新農(nóng)合基金的2.66‰，并有半數(shù)以上省份推開婦女兩癌等6類大病的試點工作。

2012年，兒童兩病醫(yī)療保障工作在全國范圍內(nèi)以省為單位全面推開;25個省份已在全省范圍內(nèi)或大部分地區(qū)開展了終末期腎病等6個病種的試點工作;湖北等23個省開展了肺癌等12個新增病種的試點工作。全國共有99萬名患者納入新農(nóng)合重大疾病救治保障范圍，實際補償比達到65.4%，其中，全國共救治白血病患兒10 185人、先心病患兒19 549人、乳腺癌等6個病種患者共51.98萬人、新增12個試點病種30.38萬人，補償總額超過60億元，占新農(nóng)合基金的2.5%。

2.3.2 不同地區(qū)新農(nóng)合大病政策病種及覆蓋情況

2012年，政策要求以省為單位全面推開8大類重大疾病保障工作，在1/3統(tǒng)籌地區(qū)將12類大病納入試點范圍。2012年底，全國共有21個省份開展了20種大病的試點工作，其中北京、江蘇、遼寧、海南、河北、湖北、湖南、江西、甘肅、廣西、貴州、青海、新疆和云南等14個省份在全部縣級區(qū)域開展了20種大病保障工作;福建、山東、浙江、山西、安徽、黑龍江和四川等7省份基本在全省所有新農(nóng)合縣內(nèi)開展了8類大病保障工作，并在部分縣開展了12類大病保障工作試點。吉林省和重慶市在8類大病全覆蓋基礎(chǔ)上，在12類大病中分別選擇了8種進行試點，其中吉林省將試點推廣到了全省。陜西省僅對國家要求全面推開的8類大病進行了全省范圍內(nèi)的試點，而內(nèi)蒙古今年在全省范圍內(nèi)開展了5類大病試點工作。河南和寧夏兩個省份僅開展了兒童兩病的大病保障工作(表2)。

表2 2012年各省份20種大病試點覆蓋范圍

在國家規(guī)定優(yōu)先納入試點的20種大病外，安徽、遼寧、吉林等16個省份結(jié)合本省實際新增了部分病種，其中安徽省新增病種數(shù)最多，達到了30種，以冠心病、成人先心病以及白血病等心血管系統(tǒng)疾病為主。吉林省和遼寧省分別新增了19種和11種大病，其余省份新增病種為1～8種。同時，部分省份將一些地方病或發(fā)病率較高的病種納入大病保障范圍，如內(nèi)蒙古、新疆和青海分別新增了魯氏桿菌病、肝硬化和肝癌(表3)。

表3 2012年新增試點病種情況

2.3.3 各地新農(nóng)合大病支付方式改革的主要做法

通過新農(nóng)合按病種付費提高報銷比例與醫(yī)療救助相結(jié)合是各地重大疾病補償?shù)闹饕问?。安徽、福建、海南、湖南、吉林、江蘇、江西、寧夏、四川、重慶、陜西等11省重大疾病實行按病種定額付費;河南、青海、甘肅、廣東、廣西、河北、黑龍江、云南、浙江等9省重大疾病實行按病種限額付費;山東、山西、貴州等3省實行按病種限額或定額付費。湖北、遼寧、內(nèi)蒙古等3省實行按病種定額與按床日付費相結(jié)合的支付方式;新疆實施按單病種人頭付費、結(jié)合新技術(shù)限價、總額控制等相結(jié)合的支付方式;西藏兒童兩病免費救治;北京未采取按病種付費，而是提高重大疾病的新農(nóng)合補償比例(表4)。此外，部分省份也積極探索利用新農(nóng)合基金建立了大病補充補償或二次補償基金的支付方式改革。

表4 各地新農(nóng)合大病支付方式改革的主要做法

2.3.4 與商業(yè)保險相結(jié)合的探索

在探索新農(nóng)合基金與商業(yè)保險相結(jié)合方面，多地以市為單位積極嘗試。主要做法分兩類:一是委托管理型［10］，即政府負責(zé)大病保障方案制定、組織協(xié)調(diào)和資金籌集，委托商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)大病保障基金的日常管理和審核補償?shù)裙ぷ?，福建省、河南省、廣東省和江蘇省部分市進行了試點;二是保險契約型，即政府將籌集到的資金轉(zhuǎn)為購買保險公司的團體醫(yī)療保險，保險公司向農(nóng)民提供醫(yī)療保險補償服務(wù)，貴州省、湖北省、遼寧省、浙江省和新疆的部分市開展了探索，利用新農(nóng)合基金為參合人員購買農(nóng)村重大疾病大病商業(yè)保險。

2.4 政策效果

2.4.1 受益情況

2012年，全國共累計救治新農(nóng)合大病患者99.67萬人次，較2011年的23萬人次，增幅超過3.3倍，其中國家建議推廣的20種大病共救治86.56萬人次，占全部大病的86.85%。從區(qū)域分布來看，東部省份大病救治患者數(shù)量最多，為39.37萬人次;中部次之，為35.49萬人次;西部最少，為24.81萬人次。使用“大病保障受益率”反映新農(nóng)合大病補償?shù)氖芤娓采w情況，結(jié)果表明，東部省份的大病保障受益率明顯高于中部和西部(表5)。

表5 2012年不同地區(qū)新農(nóng)合大病救治及受益情況

2.4.2 費用及補償情況

按補償水平分析，2012年全國新農(nóng)合大病醫(yī)藥總費用95.01億元，其中20種大病醫(yī)藥總費用78.64億元，占82.78%;新農(nóng)合補償費用62.13億元，其中20種大病使用了50.49億元;新農(nóng)合總體補償比為65.39%，20種大病的實際補償比為64.78%。從病種分布來看，兒童先心病的實際補償比最高，為77.45%;艾滋病機會感染、兒童白血病、重型精神病等三類疾病的實際補償比超過70%;乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病耐多藥結(jié)核直腸癌、結(jié)腸癌、腦梗塞、血友病、I型糖尿病、甲狀腺機能亢進和唇腭裂的實際補償比均超過60%;其余疾病的實際補償比在50%～60%之間。慢性粒細胞白血病和急性心肌梗塞患者人均自付費用超過7 000元，兒童白血病、兒童先心病、食道癌和胃癌4類患者的人均自付費用也達到6 000元以上，其余各病患者自付費用則在5 000元以下(表6)。

從地區(qū)分布看，2012年20種大病東部總費用最高，為34.24億元，中部和西部分別為25.13億元和19.27億元;新農(nóng)合20種大病實際補償比中部地區(qū)最高，為68.04%，西部和東部地區(qū)分別為65.34%和62.06%(表7)。

表6 2012年新農(nóng)合重大疾病補償情況

表7 2012年不同地區(qū)新農(nóng)合20種大病保障補償情況

3 討論

3.1 新農(nóng)合重大疾病保障政策整體推進情況良好，保障效果明顯，基本實現(xiàn)了政策目標

在宏觀層面上，地方政府對于中央新農(nóng)合大病保障政策的貫徹執(zhí)行比較到位，除個別省份外，絕大多數(shù)省份的病種及區(qū)域覆蓋符合國家要求，更有10余個省份擴充了病種，提高了保障范圍。從保障效果來看，全國大病平均實際補償比達到了65.39%，其中20類大病的補償比為64.78%，雖然不同大病病種之間實際補償比存在一定差異，但總體補償情況較好。兒童兩病作為最早開始試點的兩類疾病，患者的實際補償比均超過了70%的國家規(guī)定;2012年全面推開8類大病中的其余6種也都實現(xiàn)了較好補償，實際補償比均超過了60%，其中重性精神病和艾滋病機會性感染的實際補償比超過了70%。其余大病的實際補償也都達到55%以上，普遍高于新農(nóng)合住院實際補償比。

重大疾病通常存在著總額高和報銷目錄外費用多等特點，因此在新農(nóng)合傳統(tǒng)按項目付費補償方式下，患者的實際補償比往往大幅低于普通患者［11，12］，直接導(dǎo)致了沉重的自付費用負擔(dān)。新農(nóng)合大病醫(yī)療保障政策設(shè)立的主要目的是減輕患者高額醫(yī)療負擔(dān)，緩解農(nóng)村家庭因重大疾病而致貧、返貧的問題。因此，在按項目付費中特別強調(diào)了大病補償不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療項目目錄限制，不設(shè)起付線，且不計入患者當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)，保護了患者利益。有研究表明，我國農(nóng)村家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的比例從2008年的15.1%下降為2011年的13.8%［9］，可見政策實施和資金投入對緩解農(nóng)村地區(qū)因病致貧、返貧問題起到了重要作用。因此，無論是實施過程還是政策實施效果，新農(nóng)合大病保障政策都基本實現(xiàn)了預(yù)期目標。

3.2 區(qū)域間大病保障待遇存在差異，保障受益面有待進一步提高

從政策覆蓋來看，東部的大病參合比明顯高于中部和西部，這說明東部有更高比例的大病患者獲得了新農(nóng)合大病保障帶來的實惠。東部地區(qū)良好的經(jīng)濟、社會和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平為大病醫(yī)療保障政策提供了資金基礎(chǔ)，因此其在政策推進方面具有一定優(yōu)勢。但是新農(nóng)合大病保障作為一種基礎(chǔ)的保障模式，政策覆蓋應(yīng)該注重均等性，中部和西部地區(qū)的人群覆蓋水平有待于進一步提高。新農(nóng)合大病患者的補償比在東中西部地區(qū)都達到了60%以上，雖然區(qū)域間的差異并不是非常大，但研究發(fā)現(xiàn)，東部新農(nóng)合大病保障的“擴面”工作相對領(lǐng)先于“提升保障水平”，中部地區(qū)剛好相反，西部地區(qū)則相對均衡。

3.3 大病保障的可持續(xù)發(fā)展仍面臨挑戰(zhàn)

一是籌資面臨挑戰(zhàn)。新農(nóng)合20種大病補償金額占當年新農(nóng)合籌資的2.11%。新農(nóng)合大病保障如果要實現(xiàn)全面覆蓋并達到政策要求70%的實際報銷比例，需要更多的資金支持。初步測算發(fā)現(xiàn)，在新農(nóng)合整體籌資規(guī)模不變的情況下，僅20種大病的保障政策的全面推開就將會占用10%以上的新農(nóng)合資金，這勢必會對新農(nóng)合普通門診及住院診療的報銷補償帶來較大影響。擴大新農(nóng)合籌資規(guī)模是近些年來新農(nóng)合工作的重要內(nèi)容之一，但新農(nóng)合2012年的基金使用率接近了97%，且部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了超支現(xiàn)象。因此，即便是保持現(xiàn)有新農(nóng)合大病的補償水平，新農(nóng)合整體資金的運行也存在挑戰(zhàn)。在提高新農(nóng)合整體待遇的背景下，又要增加大病補償，有可能導(dǎo)致更大規(guī)模的超支和資金運行安全問題。

二是與其他基本醫(yī)療保障政策的融合存在挑戰(zhàn)。如果將來新農(nóng)合大病保障與城鎮(zhèn)居民大病保險制度融合，如果按照城鎮(zhèn)居民大病保險以患者負擔(dān)的“高額醫(yī)療費用”為依據(jù)進行分階段補償，那么在籌資規(guī)模和報銷補償流程上，現(xiàn)行的新農(nóng)合大病保障工作都會面臨重大調(diào)整。首先是籌資規(guī)模，“高額醫(yī)療費用”的判定僅僅與患者發(fā)生的醫(yī)療費用有關(guān)，即現(xiàn)有新農(nóng)合大病補償對于病種、定點醫(yī)療機構(gòu)、診療規(guī)范以及臨床路徑等的限制都會被逐步消除，大量的補償需求釋放會引發(fā)高額的資金需求，將會對籌資帶來嚴重沖擊。其次是對現(xiàn)有大病費用審核及報銷流程的挑戰(zhàn)，目前的新農(nóng)合大病報銷是基于患者一次住院診療，而依據(jù)高額醫(yī)療費用為大病判斷依據(jù)會更多考慮到患者的年度診療費用，這對現(xiàn)有患者診療信息及費用統(tǒng)計提出了新的要求。

4 政策建議

4.1 多種方式提高新農(nóng)合大病保障水平，縮小區(qū)域差異

建議在現(xiàn)有新農(nóng)合大病保障政策基礎(chǔ)上，出臺更為明確的指導(dǎo)意見，在考慮不同地區(qū)人口、經(jīng)濟以及衛(wèi)生發(fā)展水平差異基礎(chǔ)上，分層對涉及大病的具體分類和診療規(guī)程進行明確界定，并適時確定大病保障籌資與新農(nóng)合整體籌資的關(guān)系，以幫助地方新農(nóng)合大病保障主管部門制定更加合理的地方政策，更好滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保障需求。同時，還可以考慮適當調(diào)整支付對象，把過去以疾病為基礎(chǔ)的整體支付方式適當進行分解，區(qū)分基本和非基本的服務(wù)項目，結(jié)合診療流程，根據(jù)診療需求建立費用逐級分擔(dān)機制，引導(dǎo)有限資金流向治療最基本、最必須、最有效的診療項目中去。

4.2 處理好新農(nóng)合大病與一般疾病保障的關(guān)系，促進保障工作的可持續(xù)發(fā)展

在提高新農(nóng)合保障水平基礎(chǔ)上，結(jié)合患者實際經(jīng)濟負擔(dān)，分層確定大病醫(yī)保占新農(nóng)合籌資比例。對于一些費用高昂的特重大疾病，建議進一步提高統(tǒng)籌層次。建立大病專項基金或大病救助風(fēng)險轉(zhuǎn)移再保險制度，化解和抵御大病費用風(fēng)險，保障新農(nóng)合資金的安全、效率和可持續(xù)發(fā)展。目前新農(nóng)合人均籌資水平在以每年超過25%的速度增長，如果保持這個趨勢，并從其中拿出一部分來支持新農(nóng)合大病保障工作，則政策的可持續(xù)性上會有一定保障;否則，隨著大病治療費用的增長，新農(nóng)合大病的可持續(xù)性將有可能受到影響。因此，建議擴大籌資來源，尋求更多的政府和社會資源，促進新農(nóng)合與醫(yī)療救助、慈善基金和商業(yè)保險等有效協(xié)作。

4.3 加強對新農(nóng)合大病政策的監(jiān)督與評價，為政策完善發(fā)展提供依據(jù)

重大疾病的診療技術(shù)和項目存在不確定性，缺乏規(guī)范性的監(jiān)管措施與有效手段。在醫(yī)療資源和大病保險基金有限的情況下，應(yīng)重點加強對重大疾病診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，控制不合理的醫(yī)療費用支出，減少醫(yī)療資源浪費，降低居民重大疾病負擔(dān)。以患者為核心，加強對重大疾病的醫(yī)療質(zhì)量和效率監(jiān)測，防范醫(yī)療風(fēng)險，保證醫(yī)療質(zhì)量。從患者受益角度對各地大病保障政策的實施效果進行常態(tài)化的跟蹤評價，在此基礎(chǔ)上建立相應(yīng)的問責(zé)機制，提升大病保障基金使用效率，保障患者權(quán)益。

致謝

感謝原衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司領(lǐng)導(dǎo)和調(diào)研地區(qū)衛(wèi)生行政部門、相關(guān)機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和專家給予的支持和幫助;感謝國家衛(wèi)生計生委法制司韋瀟在前期課題研究中付出的辛勤努力和做出的貢獻。

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