馬曉靜 陳 瑤 魯麗靜 代 濤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)的日益完善，參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用情況及影響因素逐漸受到研究者的關(guān)注，參合農(nóng)民的醫(yī)療需求能否在縣域內(nèi)得到滿足、哪些政策因素影響參合農(nóng)民的就診選擇等均是關(guān)鍵問題。已有研究多采用描述性統(tǒng)計和時間序列等方法，分析參合患者門診和住院人次及衛(wèi)生費(fèi)用的變化。［1-3］而影響參合患者醫(yī)療服務(wù)利用的因素主要包括兩方面，一是參合患者的個人因素，包括性別、年齡、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、職業(yè)類別、健康狀況等，其中經(jīng)濟(jì)收入是其關(guān)鍵。二是政策因素，包括新農(nóng)合基金的籌資方式和醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、基本藥物制度的實(shí)施、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及可及性等。［4］目前少有研究對不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)之間參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用公平性進(jìn)行比較，并探討相關(guān)政策因素對其變化趨勢的影響。［5-9］

河南省是我國中部地區(qū)農(nóng)業(yè)大省，農(nóng)業(yè)人口比例居各省市之首。新醫(yī)改以來，為了減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，河南省在完善新農(nóng)合制度和加強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系能力建設(shè)上采取了多項(xiàng)措施。本研究比較了河南省不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)區(qū)域參合農(nóng)民住院服務(wù)流向和費(fèi)用的結(jié)構(gòu)及公平性，分析新農(nóng)合住院患者服務(wù)利用的改善程度及可能的影響因素，為完善相關(guān)制度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索相關(guān)文獻(xiàn)和政策文件，梳理新醫(yī)改以來河南省完善新農(nóng)合制度的相關(guān)政策。收集河南省2008—2011年新農(nóng)合補(bǔ)償方案以及各區(qū)縣年度報表，并對河南省新農(nóng)合經(jīng)辦人員和部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者進(jìn)行個人訪談。

1.2 研究方法

采用Excel2010對住院服務(wù)流向和費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，運(yùn)用泰爾指數(shù)(Theil index，TI)進(jìn)行公平性分析。相關(guān)分析指標(biāo)見表1。

表1 參合農(nóng)民住院服務(wù)利用相關(guān)分析指標(biāo)

泰爾指數(shù)是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中用來分析不同人群收入公平性的一種方法，在衛(wèi)生領(lǐng)域，可以用來不同地區(qū)衛(wèi)生資源籌集與利用的公平性。泰爾指數(shù)在計算公平性時，還可以根據(jù)不同組別進(jìn)行公平性的分解，能夠較好地反映地區(qū)間的差異。因此，本研究采用TI對河南省參合農(nóng)民住院服務(wù)流向和費(fèi)用的總體公平性進(jìn)行分析，并對不同組間的公平性進(jìn)行比較?？傮w公平性等于“組間公平性”與“各組內(nèi)不同區(qū)縣的公平性”之和。計算公式如下:

其中:

Pk為某組住院人次數(shù)或費(fèi)用占全省住院總?cè)舜螖?shù)或總費(fèi)用的比例;Yk為某組參合總?cè)藬?shù)占全省參合總?cè)藬?shù)的比例(計算住院費(fèi)用公平性時采用住院人次數(shù)比例作為分母);wi是指某區(qū)縣住院人次數(shù)或費(fèi)用占該組住院總?cè)舜螖?shù)或總費(fèi)用的比例;zi是指某區(qū)縣參合人數(shù)(住院人次數(shù))占該組參合總?cè)藬?shù)(住院總?cè)舜螖?shù))的比例。

當(dāng)T=0時，即住院人次數(shù)(費(fèi)用)比例與參合人數(shù)(住院人次數(shù))比例相等，表明是絕對公平;T＞0，即住院人次數(shù)(費(fèi)用)比例大于參合人數(shù)(住院人次數(shù))比例，表明住院服務(wù)利用公平性利于該組人群;T＜0，即住院人次數(shù)(費(fèi)用)比例小于參合人數(shù)(住院人次數(shù))比例，表明住院服務(wù)利用公平性不利于該組人群。［10］

本研究按照人均GDP從小到大將河南省各區(qū)縣進(jìn)行排序，并等分為四組，排名在前25%的為低水平組，25% ～50%為中低水平組，50% ～75%為中高水平組，75%以上為高水平組。

2 結(jié)果

2.1 參合農(nóng)民住院流向和費(fèi)用

2.1.1 住院流向

2008—2011年，參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院比例從12.58%增長至20.47%，年均增長17.62%;在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院比例從30.64%增長至42.06%，年均增長11.14%;在鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院比例則從56.78%降至37.47%，年均降低12.94%(表2)。參合農(nóng)民在利用住院服務(wù)時，出現(xiàn)向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移的趨勢，原因是多方面的。新農(nóng)合經(jīng)辦管理人員認(rèn)為:“一方面受支付方式和基層綜合改革等政策因素的影響，另一方面因?yàn)榻煌ìF(xiàn)在便利了，百姓的健康意識和需求也提高了，加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體技術(shù)力量不如縣區(qū)，所以出現(xiàn)這種患者流失的現(xiàn)象?！编l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員指出:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品種類和數(shù)量的限制是影響病人流向縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要原因?！?/p>

表2 2008—2011年河南省不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民住院服務(wù)流向(%，萬人次)

2008—2011年，河南省參合農(nóng)民住院率從6.91%提高至7.68%;按人均GDP分組比較，低水平和中低水平組變化不大，中高水平和高水平組分別提高了1.50和1.42個百分點(diǎn)。結(jié)果表明經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的區(qū)域參合農(nóng)民的住院率增長較快(表3)。

表3 2008—2011年河南省不同人均GDP分組間參合農(nóng)民住院率(%)

2.1.2 住院費(fèi)用

2008—2011年，參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用從2 249.99元提高至3 882.78元，年均增長19.95%。縣外、縣級和鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用的年均增長率分別為7.86%、7.80%和18.31%。鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增長速度高于縣外和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(表4)。

表4 2008—2011年河南省參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用(元)

按人均GDP分組比較，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，各組次均住院費(fèi)用逐步提高，但年均增長率呈現(xiàn)下降趨勢。低水平組次均住院費(fèi)用的年均增長率為23.55%，比高水平組高出9.47個百分點(diǎn)(表5)。

表5 2008—2011年河南省不同人均GDP分組間參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用(元)

2.2 總體公平性

總體公平性由總體泰爾指數(shù)表示，等于不同人均GDP分組間的泰爾指數(shù)和各分組內(nèi)不同區(qū)縣的泰爾指數(shù)之和。

2008—2011年，參合農(nóng)民住院人次數(shù)的總體泰爾指數(shù)從0.005 4降至0.004 6，參合農(nóng)民住院人次數(shù)的公平性有所改善。按不同級別機(jī)構(gòu)分析，縣外和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別從0.005 1和0.011 8增至0.007 7和0.013 7，鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則從0.029 1降至0.008 9，表明不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的變化趨勢并不一致，縣外和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平性有所降低，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平性則得到提高(表6)。

表6 2008—2011年參合農(nóng)民住院人次數(shù)的泰爾指數(shù)

從住院費(fèi)用方面分析，2008—2011年，參合農(nóng)民住院費(fèi)用的總體泰爾指數(shù)從0.009 1降為0.001 4;縣外、縣級和鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的泰爾指數(shù)均有所下降。表明參合農(nóng)民住院費(fèi)用的公平性均有所改善(表7)。

表7 2008—2011年參合農(nóng)民住院費(fèi)用的泰爾指數(shù)

2.3 組間公平性

組間公平性是指河南省各區(qū)縣按照人均GDP分組后，不同組別的住院人次數(shù)和費(fèi)用的泰爾指數(shù)。

2.3.1 住院流向

2008年，參合農(nóng)民住院人次數(shù)的組間泰爾指數(shù)和為0.002 1，人均GDP低水平組和中低水平組的泰爾指數(shù)大于0，中高水平組和高水平組小于0，表明前兩組住院人次數(shù)占總?cè)舜螖?shù)的比例大于其參合人數(shù)的占比，對組間泰爾指數(shù)和的貢獻(xiàn)大于后兩組。按不同級別機(jī)構(gòu)分析，在縣外和縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，人均GDP水平低的兩組住院人次數(shù)占比低于參合人數(shù)占比，泰爾指數(shù)小于0;在鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，人均GDP水平低的兩組住院人次數(shù)占比高于參合人數(shù)占比，泰爾指數(shù)大于0，對組間泰爾指數(shù)和的貢獻(xiàn)為正(表8)。

表8 2008年和2011年不同組間參合農(nóng)民住院人次數(shù)的泰爾指數(shù)

2011年，住院人次數(shù)的各組泰爾指數(shù)及其和均小于2008年，表明公平性優(yōu)于改革前。按不同級別機(jī)構(gòu)分析，鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各組泰爾指數(shù)值小于2008年，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)變化不規(guī)律，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)各組泰爾指數(shù)值大于2008年。結(jié)果表明2011年縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次數(shù)的公平性低于2008年，住院人次數(shù)占比與參合人數(shù)的占比之間的差距拉大(表8)。

2.3.2 住院費(fèi)用

2008年，參合農(nóng)民住院費(fèi)用的組間泰爾指數(shù)和為0.008 3;低水平組和中低水平組的泰爾指數(shù)小于0，中高水平組和高水平組大于0，表明前兩組住院費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例小于其住院人次數(shù)的占比，對組間泰爾指數(shù)和的貢獻(xiàn)小于后兩組。按不同級別機(jī)構(gòu)分析，在縣外和縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，中低組和中高組住院費(fèi)用占比低于住院人次數(shù)占比，泰爾指數(shù)小于0，對組間泰爾指數(shù)和的貢獻(xiàn)為負(fù);鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均GDP水平低的兩組住院費(fèi)用占比低于住院人次數(shù)占比，泰爾指數(shù)小于0，對組間泰爾指數(shù)和的貢獻(xiàn)為負(fù)。

2011年，住院費(fèi)用的各組泰爾指數(shù)及其和在數(shù)值上也均小于2008年，表明公平性優(yōu)于改革前。按不同級別機(jī)構(gòu)分析，鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除中高水平組外其他各組泰爾指數(shù)值均小于2008年，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)變化不規(guī)律?？h外醫(yī)療機(jī)構(gòu)低水平組泰爾指數(shù)大于0且高于2008年，表明住院費(fèi)用占比高于住院人次數(shù)占比，而且差距大于改革前;中低水平組變化不大，其他兩組的泰爾指數(shù)值均小于2008年。結(jié)果顯示2008—2011年縣外參合農(nóng)民住院費(fèi)用的公平性存在組間差異(表9)。

表9 2008年和2011年不同組間參合農(nóng)民住院費(fèi)用的泰爾指數(shù)

3 討論與建議

3.1 參合農(nóng)民住院服務(wù)利用總體趨向更加公平

2008—2011年，河南省參合農(nóng)民的住院人次數(shù)鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所占比例逐年下降，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例逐年遞增，參合住院患者逐步流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且越是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)，這種趨勢越明顯?？h外和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民的次均住院費(fèi)用年均增長率低于鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)費(fèi)用控制程度優(yōu)于較為貧窮的地區(qū)?？梢?，河南省參合農(nóng)民住院人次數(shù)和費(fèi)用的變化趨勢并不一致，可能與不同的改革政策有關(guān)。但從總體公平性結(jié)果分析，參合農(nóng)民住院人次數(shù)和費(fèi)用的泰爾指數(shù)，隨著時間的推移趨向于0，表明參合農(nóng)民的住院服務(wù)利用總體趨向更為公平。河南省將參合范圍擴(kuò)大到低收入重病患者等特殊困難群體，并將重大疾病醫(yī)療保障病種增加到20種;還將住院費(fèi)用補(bǔ)償封頂線提高到農(nóng)村居民人均純收入的18.1倍，同時在全省范圍內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用一卡通即時結(jié)算。這些舉措對于提高參合農(nóng)民住院服務(wù)的可及性，尤其是貧困或患重大疾病的人群，具有積極作用，有利于促進(jìn)全省范圍內(nèi)住院服務(wù)利用的公平性。

3.2 參合農(nóng)民流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不利于住院服務(wù)利用的公平性

相對于參合人數(shù)的比例，河南省較為富裕的地區(qū)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次數(shù)占比較高，較為貧困的地區(qū)鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較高。隨著住院患者流向縣外，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次數(shù)的不公平程度逐漸擴(kuò)大。因此，盡管總體上參合農(nóng)民住院服務(wù)利用的公平性逐年提高，但不同級別機(jī)構(gòu)中縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的貢獻(xiàn)是負(fù)向的。參合農(nóng)民流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既有社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的環(huán)境因素，也有改革方面的政策因素。農(nóng)民隨著收入的提高，衛(wèi)生服務(wù)需求進(jìn)一步得到釋放，在經(jīng)濟(jì)條件許可的前提下期望獲得更好地診療服務(wù)。政策影響因素方面，一是基本藥物制度實(shí)施后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者用藥受到一定控制，而縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有相應(yīng)開展基本藥物制度，在藥品使用上缺乏銜接，使部分基層患者返流至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是2011年河南省選擇30家二級以上公立醫(yī)院作為試點(diǎn)開展按病種付費(fèi)支付方式改革，雖然部分試點(diǎn)縣區(qū)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也同時推行了改革，但數(shù)量有限，所以這種針對大型公立醫(yī)院的費(fèi)用控制措施有可能對縣域新農(nóng)合住院患者的就診選擇造成一定影響，促使其更愿意前往診療條件更好的縣級或縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3.3 貧窮地區(qū)參合農(nóng)民在縣外利用住院服務(wù)將承擔(dān)較高的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險

河南省參合農(nóng)民的次均住院費(fèi)用逐年增長，但縣外和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年均增長率低于鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用控制效果較好。這可能與河南省在二級以上公立醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)支付方式改革有關(guān)。但從地區(qū)公平性結(jié)果分析，住院費(fèi)用的公平性在經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的地區(qū)均有所改善，而在較為貧困的地區(qū)的縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)則有所降低。貧困地區(qū)參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，住院費(fèi)用占比與住院人次占比的差距有所擴(kuò)大，承擔(dān)了較高的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。這可能與新農(nóng)合籌資層次較低，參合住院患者仍需自付部分費(fèi)用有關(guān)。盡管2008—2011年河南省新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，中央財政籌資比例逐漸加大，但籌資層次仍以區(qū)縣為主，籌集的基金額度有限，無法在市級或省級層面形成更大規(guī)模的“基金池”。貧困地區(qū)參合農(nóng)民抵抗疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的能力較弱，如果沒有雄厚的基金作為補(bǔ)償，也沒有傾向性的保障政策，其在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療重大疾病時將要承受更高的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，容易造成“因病致貧、因病返貧”。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目的支持和衛(wèi)生部政法司領(lǐng)導(dǎo)給予課題的指導(dǎo);感謝河南省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)處室、調(diào)研機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和專家的支持和幫助;感謝參與河南省調(diào)研的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

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