林荔欽，朱世杰，李佩文

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科,北京 100029)

芍藥甘草對藥在腫瘤臨證中的辨證應用

林荔欽1，朱世杰2*，李佩文2

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科,北京 100029)

李佩文教授認為，惡性腫瘤為陰瘤，是整體屬虛，局部屬實的病變，病機特點在于正虛邪實，虛實錯雜。臨證過程中，李師善用芍藥甘草對藥酸甘化陰及甘苦化合之性，共奏斂陰養(yǎng)血，緩急止痛，補益肺脾，佐金平木，夔理陰陽之效。

芍藥;甘草;對藥;李佩文;腫瘤

李佩文教授為中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科首席專家，從事腫瘤臨床40余載，具有豐富臨床經(jīng)驗，在中醫(yī)藥治療腫瘤方面有獨到之處。李師在肺癌、肝癌等惡性腫瘤的治療，惡性積液、癌性疼痛的治療，中醫(yī)舌診及中藥外治等方面有較深的造詣。對放化療患者，用藥時以扶正為主，兼顧驅(qū)邪法，以減輕毒副反應并探討其增加療效作用；對于放化療結(jié)束的患者，以軟堅散結(jié)、活血化瘀法，以控制腫瘤，減少轉(zhuǎn)移復發(fā)機會，或者延長帶瘤生存時間；對于中晚期的腫瘤患者，應用中藥緩解癥狀，維持和提高其生活質(zhì)量，延長壽命。筆者有幸跟師臨床學習，獲益匪淺。今舉李師在腫瘤臨證時辨證應用芍藥甘草對藥醫(yī)案4則介紹如下，詮釋其臨床辨治思路，供諸同道參考。

1 緩急止痛，通補兼施

癌性疼痛多為慢性疼痛，臨床上約78.6%的癌痛由癌腫本身引起的，并隨癌癥發(fā)展而呈現(xiàn)進行性加重[1]。癌癥久痛者，亦可內(nèi)舍臟腑，其病機往往變得虛實兼并，癥情錯雜。本虛則“不榮則痛”，邪實致“不通則痛”。所以診治癌性疼痛之難在于如何在復雜證中辨各種兼雜病機，并予以綜合調(diào)理?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌吩疲骸胺蛲▌t不痛，理也，俱通元法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也……虛者助之使通，……無非通之之法”。李師認為，癌癥晚期疼痛，雖以正氣虛餒為主，但所以作痛，多因虛中夾滯，故治療當以通補法為主，即在補益之中加通調(diào)氣血諸郁之藥，使補而不滯、通勿傷正[2]。應用時尤其注意調(diào)節(jié)通與補的比例，痛甚標實較重者，加大通調(diào)藥物之量；痛緩本虛重者，減少通藥比例。白芍味酸，得木之氣最純；甘草味甘，得土之氣最厚。二藥伍用，有酸甘化陰之妙用，共奏斂陰養(yǎng)血，緩急止痛之效用，為肝脾同治，氣血雙調(diào)，緩急止痛之妙品，通補兼施，效果甚佳。

案例1.患者，男，51歲，既往肝炎病史5年，飲酒史20年。2013年2月5日體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉實性占位,大小約4.3 cm×3.5 cm，低回聲，不規(guī)則。于當?shù)蒯t(yī)院行介入治療。2013年3月4日復查腹部CT示肝失常態(tài)，不光滑，回聲不均，肝多發(fā)實性腫物(邊界清，伴暈環(huán)，較大者約3.7 cm×3.5 cm，部分融合成團)，肝內(nèi)膽管、總膽管不擴張，門靜脈瘤栓。血清甲胎蛋白大于20 000。2013年2月20日初診時癥見脅痛，服嗎啡止痛，疼痛數(shù)字評分(NRS)評分：7分，納差，尿黃，舌紅苔薄脈弦。李師辨以肝郁氣滯、瘀毒蘊積，治擬疏肝理氣、活血散結(jié)止痛，方用：柴胡疏肝散加白芍、甘草。處方：柴胡10 g，青皮10 g，陳皮10 g，生地黃15 g，白芍20 g，炙甘草5 g，八月札10 g，凌霄花10 g，鱉甲10 g，香櫞10 g，川楝子10 g，五靈脂10 g，延胡索10 g。2診:藥后脅肋疼痛改善，仍偶有隱痛，右邊明顯，脈細弦。嗣后按上方出入，并服用痛塊消口服液(組方:香附、川芎、白芍、甘草、白花蛇舌草等)，治療2月余，疼痛基本控制。

2 調(diào)和脾胃，夔理陰陽

李師認為，腫瘤病人顧護胃氣最為重要，《素問·玉機真臟論》指出：“五臟者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也?！薄秲?nèi)經(jīng)》云：“得胃氣者生，失胃氣者死”。五臟的氣、血、精、陰、陽均賴于胃所受納之水谷精微所化，胃腑功能之強弱決定著五臟之虛實，胃氣的有無反映著五臟之氣的盛衰。因此，“胃者”不僅為五臟之本，而且還是六腑之本，故治療中應重視胃氣[3]。腫瘤病人在放化療過程中，脾胃功能最易受傷，臨床表現(xiàn)為不思飲食，惡心嘔吐，腹脹腹痛，如不及時治療，往往影響病人的治療進程，生存期及生活質(zhì)量也會受到影響。李師對于這類病人中以腹為主要表現(xiàn)的，常給予芍藥甘草對藥治療。分析其病機不外中焦不治，則土虛木賊，肝橫逆犯脾，脾運化不利，發(fā)為腹痛。芍藥甘草于土中瀉木，和中而不戀邪，腹痛自止[4]?！侗窘?jīng)》云：“白芍主邪氣腹痛。白芍斂陰以柔肝，甘草益陽以止瀉，二者夔理陰陽，緩急止痛”?！夺t(yī)學心悟》亦言其止腹痛如神。

案例2.患者，女，72歲，2012年8月4日體檢胸部CT示:右肺中葉占位，縱膈及右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝、骨轉(zhuǎn)移。胃鏡示:反流性食管炎。2012年8月16日初診時癥見咳嗽，乏力，氣短，大便后小腹痛，反酸，噯氣，納差。舌質(zhì)暗紅苔黃膩脈沉。李師認為證屬肺失宣發(fā)，肝脾失調(diào)，治以宣肺理氣，調(diào)和肝脾。給予白芍20 g，炙甘草5 g，清半夏5 g，蘇子5 g，枇杷葉10 g，魚腥草10 g，木蝴蝶10 g，金蕎麥30 g，茯苓15 g，酸棗仁10 g，柏子仁10 g，合歡皮10 g，夜交藤10 g，野菊花10 g，浮小麥10 g，焦檳榔10 g，雞內(nèi)金10 g，石見穿10 g。服藥7劑后,便后腹痛癥狀消失，咳嗽減輕，仍有腰酸，眠差。李師考慮到反酸與腹痛是一組病機相反的癥狀，反酸蓋因胃失和降，膈間氣機不利，胃酸隨胃氣上逆；腹痛則為“不通”“不榮”作痛。若健脾緩急易增壅滯，和胃降逆多損中氣，故在運用芍藥甘草時，特別強調(diào)時機，以期中病即止。遂進補腎納氣，養(yǎng)心安神中藥10余劑后，咳嗽等癥減輕，反酸、噯氣已除，腹痛未作。隨訪至今，諸癥均減，腹痛未作。

3 柔肝和脾，養(yǎng)血通絡(luò)

腫瘤病人在治療過程中，選用紫杉醇、卡培他濱等具有神經(jīng)毒性的化療藥時，病人常會出現(xiàn)手足麻木不仁的臨床表現(xiàn)，輕者不能持物，重者不能行走，給患者帶來極大的痛苦。中醫(yī)對化療藥引起的手足綜合征無專門記載，古有“不仁”“頑痹”之說，李師[5]對手足綜合征表現(xiàn)出的肢體麻木、痛癢癥狀等常責之為邪毒蘊積、氣血不運、風痰痹阻等病機，可用益氣活血、祛風通絡(luò)、化痰解毒等治法，在辨證論治的基礎(chǔ)上運用芍藥甘草，每獲良效。白芍、甘草伍用，治手足綜合征之理，李師認為肝在體合筋，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，可見肢體屈伸不利，拘攣麻木[5]。白芍味酸入肝，達營分，甘草味甘入脾，和脾陽。二藥同用，使氣血充盈，筋脈得以濡養(yǎng)，則頑痹自除。白芍伍甘草，乃《傷寒論》芍藥甘草湯，該方是仲景為傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急者所投，以滋其陰?！吨焓霞灧健贩Q芍藥甘草湯為“去杖湯”，主治腳弱無力，行走艱難。李師謹遵古人之意，并加以延伸，擴充了芍藥甘草對藥在臨床中的應用。

案例3.患者，男，65歲。2011年6月5日于當?shù)蒯t(yī)院手術(shù)，病理:乙狀結(jié)腸浸潤型中低分化腺癌侵犯腸壁全層，切緣未見癌組織，腸周淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌(0/2)。CEA：35 ng/mL升高。2012年12月7日初診時已完成第8周期卡培他濱方案化療。癥見右上肢疼痛不適，涼及背部，指甲晦暗不華，大便不盡感，無便血。舌紫苔薄黃脈細滑。證屬氣血不運，風痰痹阻，治擬健脾通絡(luò)，祛風散結(jié)。處方：山藥15 g，黨參20 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，蘇子10 g，藤梨根10 g，雞內(nèi)金10 g，絡(luò)石藤10 g，千年健10 g，桑枝15 g，鹿含草15 g，老鸛草15 g，白芍15 g，炙甘草5 g，清半夏10 g，炙鱉甲15 g，半枝蓮20 g，莪術(shù)10 g。并囑中藥煎劑浸泡外洗。2診:患者體力上升，右上肢不適感稍減，但活動仍不利，伴胃脘不適，稍有惡心。舌暗紅苔薄黃脈滑。治宗原意，加減治療1月余，右上肢不適等癥均明顯減輕,復查CEA已恢復正常。

4 補益肺脾，佐金平木

肺癌晚期患者臨床常表現(xiàn)為：干咳，痰少而黏，或痰中帶血，咳聲低弱，氣短喘促，神倦乏力，口干，舌干紅，少苔或無苔，脈細弱。中醫(yī)辨證以“氣陰兩虛”型為主，治以益氣養(yǎng)陰?！秾嵱弥形麽t(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學》[6]主張用生脈飲合百合固金湯治療。李師將白芍、甘草二藥相伍，用意頗多。白芍、甘草為對，酸甘合化，既能益肺津，又能斂肺氣，更有緩解支氣管平滑肌痙攣之功，故可治久咳不愈。甘苦化合，補益肺脾，“脾土健運，肺金乃生”。肺金虧虛，肝火橫逆犯肺，木火刑金，肺失清肅無以鎮(zhèn)肝木，加白芍以佐金平木。故臨證時常合白芍甘草，療效顯著提高。

案例4.患者，女，57歲。2011年8月28日咳嗽，發(fā)現(xiàn)肺中腫物，住307醫(yī)院,診斷為右肺SCLC(ED期),左頸上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右肺門縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右肺中葉小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移不除外。2012年11月9日化療第4周期剛結(jié)束。癥見咽部不利，余無特殊。脈弱舌淡苔薄白。李師辨以氣陰兩虛，治以益氣清肺，解毒散結(jié)，方用百合固金湯合芍藥甘草化裁，百合15 g，黨參15 g，生地黃、熟地黃各10 g，桔梗15 g，炙鱉甲10 g，金蕎麥10 g，牛蒡子10 g，木蝴蝶10 g，魚腥草10 g，枇杷葉10 g，瓜蔞皮15 g，浙貝母20 g，石見穿10 g，白英15 g，白花蛇舌草20 g，陳皮5 g，白芍20 g，生甘草5 g。2012年10月13日復查腫物縮小。后以上方加減服用，并配合平肺口服液(組方:沙參、百合、麥冬、枇杷葉、白花蛇舌草等)，未見腫瘤復發(fā)。

5 小結(jié)

白芍[7]又名白芍藥，為毛茛科多年生草本植物芍藥PaeonialactifloraPall.的根。味苦、酸，性微寒。歸肝、脾經(jīng)。有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽之功。其苦、酸屬味為陰，其性微寒應象亦為陰，其味偏厚，經(jīng)歸足厥陰、足太陰，斂陰平肝皆為向內(nèi)之性，合而可稱陰中之陰藥。甘草[6]為豆科多年生草本植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.、脹果甘草G.inflataBat.或光果甘草G.glabraL.的根及根莖。味甘，性平。歸心、肺、脾、胃經(jīng)。有補脾益氣，祛痰止咳，緩急止痛，清熱解毒，調(diào)和諸藥之功。其甘屬氣為陽，其氣偏薄，經(jīng)歸手足少陰，補益、中和、調(diào)補皆為向內(nèi)之性，故稱之為陽中之陰藥。

惡性腫瘤的病因，不外“虛、痰、瘀、毒”四端，毒邪為腫瘤致病之要。惡性腫瘤可形成明顯的占位病變，誠如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)……而必有陰靜之血以倚伏之……”，其體靜而凝，屬“陰”。尤在涇《金匱要略心典》云：“痞堅之處必有伏陽”，《素問·陰陽應象大論》亦云：“陰成形，陽化氣”。腫瘤的致病特點為生長迅速，易于流竄，耗傷氣血津液，其用動而散，屬“陽”。李師認為惡性腫瘤為陰瘤，為整體屬虛，局部屬實的病變，其病機特點在于正虛邪實，虛實錯雜。治療上應從整體出發(fā)，調(diào)節(jié)人體機能，恢復機體陰陽平衡。李師在辨證論治的基礎(chǔ)上以白芍、甘草為對，取其一為陰中之陰藥，一為陽中之陰藥，二者伍用，夔理陰陽之意，使病邪得除，陰平陽秘，則癌瘤自消。

[1]黃敏,灑榮桂.癌痛的中醫(yī)治療近況[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(4):63-65.

[2]李佩文.辨病種及辨部位中藥止痛方劑探討[C]//沈陽:第十屆全國中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學術(shù)大會論文匯編,2006.

[3]程志強,李園.李佩文教授治療腫瘤經(jīng)驗集[M].北京:北京出版社,2011:117-118.

[4]程德懷.芍藥甘草湯加味治療習慣性便秘舉隅[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2011,27(1):69.

[5]李佩文.中藥減輕腫瘤化療不良反應的思路轉(zhuǎn)變[J].疑難病雜志,2008,7(11):641-642.

[6]李佩文,崔慧娟.實用中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:169-170.

[7]高學敏.中藥學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:507-541.

AnEmpiricalSummaryofPro.Pei-wenLi’sTreatmentonTumorsbyShao-Yao-Gan-CaoPairmedicinebasedonSyndromeDifferentiation

LIN Liqin1,ZHU Shijie2*,LI Peiwen2

(1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Department of Oncology,China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China)

Malignant tumor,according to Pro.Li Pei-wen,is Yin tumor with pathological changes of partial asthenia and integral sthenia.The pathogenesis has simultaneous presentation of sthenia and asthenias.During clinical process,Pro.Li made the best of Shao-Yao-Gan-Cao pairmedicine which has the function of transforming sour sweet into yin,exerting a synergetic effect of yin to nourish blood,relieving spasm and pain,invigorating spleen and nourishing lung,supporting metal to suppress wood and regulating yin and yang.

Shaoyao;Gancao;pairmedicine;LI Peiwen;tumor

R273

B

1003-5699(2013)12-1204-03

林荔欽(1988-)，女，碩士研究生，醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科。

*

朱世杰，電話:010-84205733，電子信箱：zhushijie@yahoo.cn

2013-05-30)