張銀柱，孛寶珍

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100000；2.北京同仁堂中醫(yī)院，北京 100000)

再議王清任對(duì)肝臟部位及經(jīng)絡(luò)走行的認(rèn)識(shí)

張銀柱1，孛寶珍2*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100000；2.北京同仁堂中醫(yī)院，北京 100000)

清代醫(yī)家王清任在論述肝臟時(shí)認(rèn)為古人犯了兩個(gè)錯(cuò)誤：一是把肝的位置弄錯(cuò)了，肝的解剖位置明明在右脅，《黃帝內(nèi)經(jīng)》卻認(rèn)為是在左側(cè)；二是肝的經(jīng)脈走行是左右兩條，卻說(shuō)肝居于左。其原因是王清任把中醫(yī)學(xué)中實(shí)質(zhì)性臟器與在活體上觀察的人體生理病理現(xiàn)象的虛似性臟器混淆了。肝為陰木，通春氣而主升發(fā)、藏血、罷極之本，“藏居于內(nèi)，形見(jiàn)于外”，通過(guò)外部表象可以推斷肝經(jīng)的多種病變，而這一理論基礎(chǔ)來(lái)源于藏象經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。

王清任；肝(中醫(yī))；藏象；經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)

王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·臟腑記敘》中載：“其論肝，左右有兩經(jīng)，即血管，從兩脅起，上貫頭目，下由少腹環(huán)繞陰器，至足大趾而止，即云肝左右有兩經(jīng)，何得又云肝居于左，左脅屬肝?論肝分左右，其錯(cuò)誤又如是[1]”。在這里，王清任認(rèn)為古代醫(yī)家犯了兩個(gè)錯(cuò)誤，一是把肝的位置弄錯(cuò)了，肝的解剖位置明明在右脅，《黃帝內(nèi)經(jīng)》卻認(rèn)為是在左側(cè)，二是肝的經(jīng)脈走行是左右兩條，卻說(shuō)肝居于左。

1 從臟氣分布認(rèn)為肝位于左

查肝位于左之說(shuō)法是在《素問(wèn)·刺禁論》所言：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市[2]”。筆者從臟氣分布，作用的部位及臟腑功能特點(diǎn)的角度，理解肝、肺、心、腎、脾胃的關(guān)系及其臨床意義。如對(duì)肝左肺右的認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“左右者，陰陽(yáng)之道路也，左右是陰陽(yáng)升降的道路，左升右降。肝主春，其氣從左而升，左為肝氣分布的部位。故肝病多見(jiàn)于左。肺主秋，其氣從右而降，右為肺氣分布的部位，故肺病每見(jiàn)于右”。如《難經(jīng)·五十六難》曰：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，肺之積名曰息賁，在右脅下”。所以臨證積見(jiàn)于左者，多治肝血；生于右者，多治肺氣，其后朱丹溪以左右分半身不遂，薜立齋、龔?fù)①t等推廣運(yùn)用到頭痛、足痛、脅痛等證，并涉及脾腎等其他臟腑的左右分布，以氣血統(tǒng)之。日本的近藤明隆昌《藤氏夜話(huà)》說(shuō)：“肺，大腸，脾，胃，命門(mén)，三焦者，位于右。肺者主氣，脾為后天元?dú)馑?，命門(mén)者主下焦之陽(yáng)氣，故以為氣之位。心，小腸，肝，膽，腎，膀胱，位于左，心者主血，肝者藏血，腎者主陰精，故以左為血之位，是左右氣血之分位也”。因是論左右則偏勝之疑，可以冰釋?zhuān)劣谥煺鸷嗍家宰鬄檠?，以右為氣，遂立法謂中風(fēng)左偏枯為血虛，右偏枯為氣虛，于是薜立齋，龔?fù)①t等，皆遵用斯言，或以偏左頭痛血虛，以偏右頭痛為氣虛；右足痛為氣，左足痛為血；左脅痛為血，右脅痛為氣，一取法于丹溪，不敢有違。至于今，猶依其遺法以施于治術(shù)而有驗(yàn)者，實(shí)丹溪之賜也。

2 從生理解剖方面反對(duì)肝生于左

張介賓在《質(zhì)凝錄》中，從氣血在生理上的相互聯(lián)系，病理上的相互影響以及治療上的相互作用等3個(gè)方面，說(shuō)明人身氣血是不可分離的，批駁了左屬肝屬血，右屬肺屬氣的觀點(diǎn)。1)實(shí)體肝臟的具體位置?！峨y經(jīng)·四十一難》已明確記載：“肝獨(dú)有兩葉，以何應(yīng)也？然；肝者，東方木也。木者，春也。萬(wàn)物始生，其尚幼小，意無(wú)所親，去太陰尚近，離太陽(yáng)不遠(yuǎn)，猶有兩心，故有兩葉，亦應(yīng)木葉也”[3]。采用取象比類(lèi)的方法，解釋了肝有兩葉的機(jī)理。肝臟的現(xiàn)代解剖學(xué)也分為左右兩葉，可見(jiàn)，《難經(jīng)》所說(shuō)肝分兩葉不是臆猜，而是在實(shí)際解剖的基礎(chǔ)上提出的。2)關(guān)于肝的經(jīng)脈循行?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載了肝的經(jīng)脈循行：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上內(nèi)廉，循股陰入毛中，環(huán)陰器，抵少腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔；其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)；其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”。肝的經(jīng)脈起于足大趾二節(jié)間叢毛的邊側(cè)，沿足背上緣行至內(nèi)踝前一寸，再入踝上八寸，交出足太陰經(jīng)的后面，上行內(nèi)緣，沿在腿內(nèi)側(cè)入陰毛中，環(huán)繞陰器，上達(dá)少腹，挾行胃的兩旁，連屬于肝，聯(lián)絡(luò)于膽，上行過(guò)膈膜，散布于脅肋，再沿喉嚨后側(cè)，上入喉嚨上孔，連于目系，上行至額部，與督脈會(huì)合于頭頂?shù)陌贂?huì)。而王清任是把中醫(yī)學(xué)中實(shí)質(zhì)性臟器與在活體上觀察的人體生理病理現(xiàn)象的虛似性臟器混淆，故提出以上錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，受到后人的批評(píng)。

3 中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)中的肝

古代人們研究人體主要是對(duì)活著的人體進(jìn)行整體觀察，通過(guò)分析人體對(duì)不同的環(huán)境條件和外界刺激的不同反應(yīng)，來(lái)認(rèn)識(shí)人體的生理病理規(guī)律，《內(nèi)經(jīng)》主要依靠這種方法，結(jié)合對(duì)動(dòng)物和人的尸體解剖得來(lái)的知識(shí)，形成了藏象經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。《內(nèi)經(jīng)》以肝為陰木，通春氣而主升發(fā)，具有“敷和”“條達(dá)”“藏血”“舍魂”為“罷極之本”等生理功能。1)肝主升發(fā)條達(dá)?！秲?nèi)經(jīng)》所說(shuō)肝主升發(fā)，是指肝在人體生命活動(dòng)中走著升陽(yáng)發(fā)陰，啟陳從新的重要作用。故《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》說(shuō)：“正月二月，天氣始方，地氣始發(fā)，人氣在肝?！彼愿沃鳁l達(dá)，是指條達(dá)臟腑氣機(jī)，使人體保持生機(jī)活潑，并能暢達(dá)機(jī)體的情志。故《素問(wèn)·五常政大論》說(shuō)：“其性隨，其用曲直”。2)肝主藏血。藏血，即貯藏血液和調(diào)節(jié)血量，后世醫(yī)家將肝的藏血功能，作為制約肝的陽(yáng)氣升騰，以維護(hù)肝的疏泄功能，使之沖和條達(dá)。如嚴(yán)用和謂“肝為血之庫(kù)”。至于調(diào)節(jié)血量的功能，王冰首先進(jìn)行了發(fā)揮，注《素問(wèn)·五臟生成篇》說(shuō)：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于上藏，何者？肝主血海故也”?，F(xiàn)今也認(rèn)識(shí)到，肝的調(diào)節(jié)血量功能，是以肝的貯藏血液為前提的，貯藏與調(diào)節(jié)密切配合，才能完成“肝藏血”的生理功能。3)肝為罷極之本?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》將此作為肝的基本功能提出。王冰和吳昆等認(rèn)為“罷極之本”，即“疲乏勞困之本”。這是從病理角度來(lái)闡述的，高士宗則從生理方面論述，認(rèn)為肝有耐受疲勞的生理功能。

《內(nèi)經(jīng)》把人體生理病理學(xué)稱(chēng)之為“藏象”。唐·王冰解釋說(shuō)：“象謂所見(jiàn)于外，可閱者也”[4]。明·張介賓也認(rèn)為：“象，形象也。藏居于內(nèi)，形見(jiàn)于外，故曰藏象”[5]。藏是指隱藏于活人體內(nèi)的臟腑器官，象是內(nèi)臟功能在機(jī)體外部的表現(xiàn)，是可以通過(guò)直觀把握的。死人的內(nèi)臟停止了活動(dòng)，也就失去了見(jiàn)于外的形象，所以藏象僅對(duì)活的機(jī)體而言，本質(zhì)上屬于動(dòng)態(tài)，死人是談不到的?！秲?nèi)經(jīng)》藏象學(xué)說(shuō)著重研究的正是如何通過(guò)活的機(jī)體的外部表征推導(dǎo)人體內(nèi)部組織的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，確定“藏”與“象”之間的相互關(guān)系。

近代醫(yī)家也對(duì)肝的功能進(jìn)行了研究，如王氏認(rèn)為，肝開(kāi)竅于目，在生理方面肝與目有經(jīng)絡(luò)直接連屬，在病理方面，若因?yàn)榍橹静粫?，?dǎo)致肝氣郁結(jié)，久而火動(dòng)痰生，蒙阻清竅，可致二目昏蒙，視物不清；若肝血不足，目失于濡養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致目眩，兩目干澀，目眶疼痛等癥狀；肝經(jīng)風(fēng)熱或肝火上炎者，多見(jiàn)雙目紅腫癢痛；肝陽(yáng)上亢之頭目眩暈、肝風(fēng)內(nèi)口眼歪斜等，在臨床中更為常見(jiàn)，說(shuō)明肝經(jīng)諸病，皆可導(dǎo)致目疾，故治目疾，多用治肝之法。在診斷方面，由于眼為肝之外候，肝之病變多可在兩目中反映出來(lái)，臨床上可根據(jù)目的不同變化，去推斷肝經(jīng)的多種病變[5]。

經(jīng)絡(luò)是人體整體特性的突出例證。臨床實(shí)踐表明，經(jīng)絡(luò)是客觀存在的，但是在解剖學(xué)上卻找不到經(jīng)絡(luò)的單獨(dú)的實(shí)體?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的解釋?zhuān)壳疤岢隽松窠?jīng)學(xué)說(shuō)中樞神經(jīng)機(jī)能學(xué)，肌膚—內(nèi)臟—皮層機(jī)能學(xué)，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)能說(shuō)、類(lèi)傳導(dǎo)說(shuō)等許多說(shuō)法，都不能很好解釋經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象。從藏象經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)賴(lài)以產(chǎn)生的主要方法，從目前醫(yī)學(xué)對(duì)經(jīng)絡(luò)研究的成果可以看出，人體并不存在與經(jīng)絡(luò)直接對(duì)應(yīng)的管道結(jié)構(gòu)形式的物質(zhì)器官，經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象比其它生理現(xiàn)象更為突出地表現(xiàn)出，它的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)乃是整個(gè)活的人體。經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象可能是五臟、六腑、肌肉、皮毛、骨、髓、五官、九竅以及神經(jīng)體液等人體所有器官組織功能的一種綜合表現(xiàn)，是人體作為整體的一種自行調(diào)節(jié)和控制的功能聯(lián)系系統(tǒng)。

[1]王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)出版社,1995.

[2]王冰.次注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:275.

[3]郭靄春.難經(jīng)·集注白話(huà)解[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:112.

[4]王冰.次注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:46.

[5]王國(guó)英.從藏象談肝與目[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(4):359-360.

OnWANGQingren’sOpinionoftheSiteofLiverandMeridianCirculation

ZHANG Yinzhu1,BEI Baozhen2*

(1.School of Basic Medical Sciences,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100000,China;2.Beijing Tong Ren Tang Hospital of Chinese Medicine,Beijing 100000,China)

WANG Qingren,a doctor in Qing dynasty,thought the ancients made two mistakes in his discussion on the liver.One is about the location of the liver.The anatomical position of the liver is in the right side,butHuangdi’sInnerClassicofMedicineholds that it is on the left side.Second，there are two liver channels on both left and right side,butHuangdi’sInnerClassicofMedicineholds that it is on the left side.The reason is that WANG Qingren confused the substantial viscera in traditional Chinese medicine with virtual viscera observed in human physiology and pathology.Therefore,he put forward the two wrong views and was criticized by later generations.

WANG Qingren;liver;viscera;theory of channels and collaterals

R223.1

A

1003-5699(2013)12-1191-03

北京中醫(yī)藥大學(xué)教師團(tuán)隊(duì)建設(shè)資助項(xiàng)目(552/0100604127)。

張銀柱(1959-)，男，博士，副教授。研究方向：中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究。

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孛寶珍，電子信箱：zhenbaobei2011@126.com

2013-06-07)