陳小平,李躍華,孫錦錦,王美香,許亞培,吳文哲

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

李躍華辨治焦慮癥發(fā)熱1例

陳小平1,2,李躍華2*,孫錦錦1,王美香1,許亞培1,吳文哲2

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

焦慮抑郁癥發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，存在多種假說，其中以腦神經(jīng)遞質(zhì)與抑郁癥的關(guān)系研究最為深入。李躍華教授臨床辨治1例發(fā)熱原因不明的患者。 患者自發(fā)熱伊始，原因不明，間斷發(fā)熱，他院給予退熱以及激素等治療,連續(xù)應(yīng)用5月患者病情未改善?；颊咔榫w低落，緊張不安，生活興趣喪失，李躍華教授以焦慮抑郁癥中醫(yī)辨證診治，結(jié)合清熱利濕，并口服西醫(yī)對癥抗焦慮抑郁藥物治療，患者發(fā)熱好轉(zhuǎn)。

發(fā)熱;焦慮癥;李躍華

李躍華教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，擅長治療焦慮抑郁癥、骨質(zhì)疏松癥、老年頸椎病、老年心腦血管疾病等?，F(xiàn)將李躍華教授治療焦慮癥1例報(bào)道如下。

1 病案舉例

羅某，男，65歲，河南信陽農(nóng)民。自訴2012年10月底無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39～40 ℃，于每日中午發(fā)熱,每日1次，伴畏寒寒戰(zhàn)，雙下肢沉重、活動后加重，體溫可以在2 h后自行消退，無晨僵，無咳嗽咯痰，無盜汗乏力、頭暈頭痛、腹痛腹瀉。先后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、北京307醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院就診及住院治療,行血液學(xué)、生化、免疫、病原體、基因檢測、影像學(xué)等多項(xiàng)相關(guān)檢查，均未有明顯陽性指標(biāo)變化，考慮“發(fā)熱原因不明，感染性發(fā)熱可能性大”，給予抗生素、激素等治療，發(fā)熱未明顯緩解或者體溫正常維持幾天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，癥狀同前，在協(xié)和醫(yī)院住院期間，因不能除外結(jié)核，行診斷性抗結(jié)核治療，癥狀亦未好轉(zhuǎn)，予2月25日出院。

2 辨治經(jīng)過

為尋求診治，于2013年3月1日來西苑中醫(yī)院老年病科門診找李躍華主任就診。初診情況：患者面色發(fā)紅，精神差，自訴每日發(fā)熱1～2次，體溫38.5～40 ℃。多在中午及午后，同時(shí)發(fā)熱時(shí)伴有下肢發(fā)沉無力感，無惡寒怕冷癥狀，時(shí)有汗出，納食可，睡眠可，大便干，小便可。舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈沉滑。根據(jù)患者癥狀和舌脈體征，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，交蒸于氣分，則發(fā)熱倦怠，熱重于濕，以清熱利濕為法，并結(jié)合患者情緒不佳，以甘露消毒丹加減治療，方藥如下：白豆蔻15 g，藿香10 g，茵陳15 g，滑石30 g，石菖蒲10 g，黃芩12 g，連翹15 g，浙貝母15 g，射干10 g，薄荷15 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，柴胡15 g，姜半夏10 g，枳殼10 g，合歡皮30 g，生龍齒20 g，黨參15 g，蒺藜30 g，黃連10 g。7劑，水煎服，1劑/d。本方以滑石、茵陳、黃芩、黃連三藥相配，清熱利濕，浙貝母、射干清熱散結(jié)，連翹、薄荷疏泄上焦而清熱解毒，以石菖蒲、白豆蔻、藿香芳香化濁，醒脾和中，再配柴胡、半夏、合歡皮、蒺藜等解郁安神定志。并囑繼服樂松退熱治療。

3月8日2診：患者精神尚可，自訴服藥后第1天發(fā)熱體溫40 ℃，第2天發(fā)熱體溫38.6 ℃，第3～6天未再發(fā)熱，第7天發(fā)熱，體溫38.4 ℃，患者仍面色發(fā)紅，舌苔黃厚膩稍減,時(shí)有汗出，下肢沉重?zé)o力，大便干，考慮患者濕熱象仍偏重，調(diào)整原方，原方藿香加至15 g，茵陳加至30 g以增加清熱利濕力量，去枳殼，加金銀花15 g，秦艽10 g，決明子20 g。7劑,水煎服，1劑/d?？紤]患者發(fā)熱時(shí)間較長，口服樂松會干擾體溫調(diào)節(jié)中樞，影響治療,故予以停用，并增加中成藥牛黃清心丸配合治療。服藥后患者第1天未發(fā)熱,后幾天患者仍發(fā)熱1～2次，體溫39 ℃左右。

3月15日3診：患者來時(shí)寒顫，怕冷，情緒不佳，緊張不安，面色晦暗，自訴發(fā)熱時(shí)服退熱藥后汗出熱退，發(fā)熱時(shí)腰痛，口苦，全身疼痛，呃逆，舌尖紅、苔根部白厚膩，脈弦滑。此時(shí)觀察患者精神緊張，情緒低落，生活興趣喪失，肢體震顫與精神緊張一致，有輕生的念頭，對患者給予情緒疏導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)患者肢體震顫癥狀緩解，考慮其為情志所致。經(jīng)半個(gè)月給予清熱利濕治療，發(fā)熱溫度開始降低,處在38～39 ℃之間。詢問病史，患者既往有吸煙病史，發(fā)病前突然停止，結(jié)合患者此次治病3月余,病情未改善，情緒低落，愉快不起來，過度擔(dān)心，緊張不安，心理負(fù)擔(dān)過重，時(shí)有胸悶心慌煩悶，睡眠尚可，易做夢，根據(jù)病史和現(xiàn)有表現(xiàn)，患者病情癥狀多，病情復(fù)雜，考慮患者發(fā)熱非器質(zhì)性發(fā)熱，而是功能性發(fā)熱，可能與突然的戒煙有關(guān)。所以李躍華教授診斷為焦慮抑郁狀態(tài)，中醫(yī)辨證為肝郁痰阻[1]，治法以疏肝解郁健脾化痰，結(jié)合清熱利濕為法，方藥如下：姜半夏10 g，紫蘇葉6 g，蒺藜30 g，陳皮10 g，厚樸10 g，石菖蒲10 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志10 g，柴胡15 g，合歡皮30 g，淡豆豉10 g，郁金10 g，膽南星10 g，黃連10 g，龍膽草10 g，黃芩10 g，川芎15 g，炒梔子10 g，肉桂10 g。14劑，水煎服，1劑/d，加服羚羊角粉0.3 g×2瓶，1瓶分7次,1次/d沖服。并給予口服鹽酸度洛西汀膠囊30 mg/次，1次/d，口服治療。

4月19日4診:患者來時(shí)精神狀況好，情緒佳，無緊張不安，患者自訴服完藥后自3月28日起雖發(fā)熱周期已至，但溫度不高，29日至今未再發(fā)熱，也不寒顫發(fā)抖，體力增加，因效果好，患者按原方一直堅(jiān)持服用?，F(xiàn)只是有腰部疼痛不適，納可，眠可，二便可，舌質(zhì)暗紅、苔薄膩，脈左弦細(xì)尺弱，右脈弦滑。囑患者繼續(xù)鞏固治療，防止再發(fā)，根據(jù)現(xiàn)臨床癥狀，調(diào)整藥方為：蒺藜30 g，石菖蒲10 g，厚樸10 g，柴胡15 g，合歡皮30 g，鹽杜仲15 g，桑寄生15 g，川牛膝15 g，懷牛膝15 g，細(xì)辛3 g，骨碎補(bǔ)15 g，川芎15 g，三七粉3 g，制川烏5 g(先煎)，制草烏5 g(先煎)，陳皮10 g，炒山楂20 g。7劑，水煎服，1劑/d，并囑繼續(xù)口服鹽酸度洛西汀膠囊30 mg/次，1次/d口服治療。

4月26日5診：患者未再發(fā)熱，精力充沛，患者腰部疼痛減輕，病情穩(wěn)定，舌苔白略膩，脈弦滑，繼續(xù)加強(qiáng)利濕化濁之力，上方加白豆蔻10 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，14劑繼續(xù)鞏固治療。后隨診4月，患者病情穩(wěn)定，未再發(fā)熱。

3 討論

引起內(nèi)傷發(fā)熱的原因主要有久病體虛、飲食勞倦、情志失調(diào)及外傷出血，其病機(jī)大體可歸納為虛、實(shí)兩類，主要為氣、血、陰、陽虧虛，或氣、血、濕等郁結(jié)壅遏。發(fā)熱日久，實(shí)熱未減，體弱氣虛，必內(nèi)生虛熱[2],因而虛實(shí)夾雜者，應(yīng)清熱基礎(chǔ)上兼顧益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽。

焦慮抑郁癥是最常見的心境障礙，可出現(xiàn)多系統(tǒng)的復(fù)雜軀體癥候群，其發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，存在多種假說，其中以腦神經(jīng)遞質(zhì)與抑郁癥的關(guān)系研究最為深入[3-4]。以腦內(nèi)抑制介質(zhì)(INH)、5-羥色胺(5-HT)、乙酰膽堿(Ach)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、興奮介質(zhì)(EXC)6種神經(jīng)遞質(zhì)的變化以及平衡關(guān)系改變而導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生,特別是以5-HT、DA、NE神經(jīng)遞質(zhì)功能不足而引起。

此患者自發(fā)熱伊始，原因不明，經(jīng)協(xié)和醫(yī)院等醫(yī)院診斷治療后仍未明確病因，間斷發(fā)熱給予退熱以及激素等治療，連續(xù)應(yīng)用5月，患者病情未改善。患者情緒低落，緊張不安，持續(xù)時(shí)間較長，引起腦功能的改變，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量不足，特別5-HT、NE含量不足，而5-HT參與體溫的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)焦慮抑郁患者腦功能改變時(shí),5-HT遞質(zhì)改變，引起體溫調(diào)節(jié)中樞的異常,5-HT可能在體溫調(diào)節(jié)過程中作為提高體溫的遞質(zhì)而發(fā)揮作用[4]。因此根據(jù)這樣的分析，李躍華教授以焦慮抑郁癥中醫(yī)辨證診治，結(jié)合清熱利濕，并口服西醫(yī)對癥抗焦慮抑郁藥物治療，患者發(fā)熱好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱。

[1]孫錦錦.李躍華教授治療抑郁癥經(jīng)驗(yàn)介紹[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2013(6):826-827.

[2]楊佼,呂文良,謝偉.不明原因發(fā)熱驗(yàn)案1則[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(11):987.

[3]郭雨欣,邢國剛.抑郁癥的生物學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2012(1):57.

[4]李國璋.神經(jīng)生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:148.

ProfessorLiYuehua’sTreatmentofanAnxietyDisorderPatientwithFeverbyTCMDiagnosisandTreatment

CHEN Xiaoping1,2,LI Yuehua2*,SUN Jinjin1,WANG Meixiang1,XU Yapei1,WU Wenzhe2

(1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Department of Geriatrics,Xiyuan Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100091,China)

Pathogenesis of Anxiety-depression is still unclear nowadays.There are several hypotheses,among which the study of the relationship between brain neurotransmitters and depression is the most in-depth.My tutor Professor Li Yuehua cured one patient who had an unexplained fever with TCM diagnosis and treatment.At the beginning,the fever was unexplained and intermittent.Other hospitals treated the patient with antipyretic and hormone,but the patient did not get better after five months.The patient with great depression and nervousness lose interest in life.Professor Li Yuehua used TCM diagnosis and treatment to clear heat and promote diuresis.At the same time,western medicine was added to cure anxiety and depression.Finally,the patient got better.

fever;anxiety disorder;LI Yuehua

R255.1

B

1003-5699(2013)12-1284-03

國家自然科學(xué)基金科研課題“老年抑郁癥與肝郁證與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)性研究”(30973733)。

陳小平(1985-)，男，碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治老年病。

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李躍華，電話：010-62835336,電子信箱：shanzhuyu@126.com

2013-08-21)