呂　鵬，房德敏，王　捷，戴　濱，周　淼，喬　紅

(天津市天津醫(yī)院，天津　300211)

2004年8月我國(guó)頒布并實(shí)施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)，對(duì)骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用提出了詳細(xì)和明確的要求。但骨科醫(yī)生普遍存在一種顧慮，那就是一旦縮短術(shù)后用藥時(shí)間，降低用藥檔次，可能會(huì)增加切口感染機(jī)會(huì)。因此，雖然《指導(dǎo)原則》已頒布實(shí)施，但執(zhí)行過(guò)程中還存在很多問(wèn)題，抗菌藥物濫用的現(xiàn)象還普遍存在。

本院是以骨科為主的綜合性醫(yī)院，為了進(jìn)一步加強(qiáng)骨科圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用，2010年下半年本院制訂抗菌藥物使用指導(dǎo)原則和各項(xiàng)措施，成立抗菌藥物干預(yù)小組，參照2004年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、2009年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[2009]38號(hào)及2009年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)骨科6個(gè)病種臨床路徑的通知》，制訂本院抗菌藥物使用指導(dǎo)原則及骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床醫(yī)生采用合理用藥培訓(xùn)、行政命令與檢查監(jiān)督相結(jié)合的方式，對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行干預(yù)。

規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用。為了解干預(yù)措施的有效性，筆者重點(diǎn)研究骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期干預(yù)前后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況，以期為臨床抗感染治療提供有價(jià)值的信息。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源隨機(jī)抽取本院骨科2010年1—6月出院并接受Ⅰ類切口手術(shù)中的550份病歷作為非干預(yù)組，2011年1—6月出院并接受Ⅰ類切口手術(shù)中的550份病歷作為干預(yù)組。剔除有以下情況的病歷：非感染性死亡的病歷；術(shù)前因進(jìn)行過(guò)侵襲性操作或明確感染因素而應(yīng)用過(guò)抗菌藥物的病例；健康狀況不良的病例(多年糖尿病、惡性腫瘤、免疫缺陷等高?；颊?；未完成治療，自己要求出院的病歷。非干預(yù)組剔除80例(納入470例)，干預(yù)組剔除30例(納入520例)。

1.2研究方法 對(duì)非干預(yù)組進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，干預(yù)組進(jìn)行隨訪研究，找出圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在的主要問(wèn)題。將兩組抗菌藥物使用進(jìn)行對(duì)比分析，考查干預(yù)效果。將患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、診斷、住院日數(shù)、術(shù)后住院日數(shù)、手術(shù)名稱、手術(shù)類型、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗菌藥物使用情況、體溫、血象、尿常規(guī)、肝腎功能、術(shù)后傷口及體征變化等相關(guān)內(nèi)容填入調(diào)查表中，錄入Access數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用μ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1一般性資料

2.1.1患者基本情況非干預(yù)組納入470例(男286例，女184例)，平均年齡(46.86±20.12)歲 ；干預(yù)組納入520例(男330例，女190例)，平均年齡(44.71±19.62)歲，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組數(shù)據(jù)有可比性。

2.1.2手術(shù)構(gòu)成比、住院及用藥日數(shù)情況兩組各類手術(shù)的構(gòu)成比并無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。非干預(yù)組平均用藥日數(shù)為(6.72±4.95) d；干預(yù)組平均用藥日數(shù)為(4.53±3.87) d，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，且干預(yù)組的住院日數(shù)、術(shù)后住院日數(shù)均有所下降，見(jiàn)表1。

表1　各類手術(shù)例數(shù)構(gòu)成比、住院日數(shù)及用藥日數(shù)情況

與非干預(yù)組比較，*P<0.01

2.2抗菌藥物使用時(shí)機(jī)抗菌藥物首次用藥時(shí)間及療程情況，見(jiàn)表2。

表2　抗菌藥物首次用藥時(shí)間及療程

與非干預(yù)組比較，*P<0.01

2.3抗菌藥物品種使用情況預(yù)防性使用抗菌藥物類別分布情況，與非干預(yù)組相比，干預(yù)組第三代頭孢菌素的使用率顯著降低，而第二代頭孢菌素使用率顯著增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，第一代頭孢菌素使用率也有所增加，見(jiàn)表3；聯(lián)合用藥和頻繁換藥情況，與非干預(yù)組相比，干預(yù)組單一用藥的構(gòu)成比由66.39%增加到92.69%，而二聯(lián)用藥和頻繁換藥的構(gòu)成比由12.70%和18.44%降低到1.92%和3.08%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表3　預(yù)防性使用抗菌藥物類別分布情況

與非干預(yù)組比較，*P<0.05,**P<0.01

表4　抗菌藥物聯(lián)合用藥和頻繁換藥結(jié)果

與非干預(yù)組比較，*P<0.01

2.4抗菌藥物不合理用藥按照本院制訂抗菌藥物使用指導(dǎo)原則及骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，非干預(yù)組不合理用藥表現(xiàn)種類有10種，而干預(yù)組減少到6種；干預(yù)組不合理情況趨勢(shì)更相對(duì)集中，主要集中在術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、藥物品種選擇不當(dāng)、劑量過(guò)大等三項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表5。

表5　不合理用藥表現(xiàn)排序統(tǒng)計(jì)表

與非干預(yù)組比較，*P<0.05,**P<0.01

2.5抗菌藥物使用頻度比較DU 90%是根據(jù)各種藥物的DDD的數(shù)量對(duì)單個(gè)藥物進(jìn)行排序，計(jì)算占全部藥物消耗量90%的藥物個(gè)數(shù)，作為一組特定藥物處方質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)[1]。根據(jù)本院制訂的骨科圍手術(shù)期患者預(yù)防使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)預(yù)防用藥頻次前90%的藥物由非干預(yù)組中的12種(其中符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的有6種)降低到干預(yù)組的7種(其中符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的有6種)，由此看出，干預(yù)后使用的品種更加集中，抗菌藥物品種選擇更加合理。結(jié)果見(jiàn)表6。

表6　抗菌藥物使用頻度排序表(DU 90%)

2.6院內(nèi)感染狀況非干預(yù)組發(fā)生院內(nèi)感染的有3例，比例為0.64%；干預(yù)組發(fā)生院內(nèi)感染的有2例，比例為0.38%。

3　討論

3.1品種選擇 預(yù)防用藥品種選擇不當(dāng)與起點(diǎn)過(guò)高，是本研究中不合理用藥的一個(gè)非常突出的問(wèn)題。骨科預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)選用對(duì)G+球菌作用強(qiáng)的第一代頭孢和對(duì)G-桿菌兼有作用的二代頭孢菌素。臨床醫(yī)生為了防止感染，使用高級(jí)別抗菌藥物(如三代頭孢菌素)，且用量大、時(shí)間長(zhǎng)，但事實(shí)證明，這樣更容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，且延長(zhǎng)給藥時(shí)間并不能降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[2-4]。由表3可見(jiàn)，非干預(yù)組過(guò)多的選用了三代頭孢菌素，構(gòu)成比為28.85%，而一代頭孢和二代頭孢菌素僅為10.90%和20.83%。干預(yù)組三代頭孢菌素使用構(gòu)成比為1.51%(8例)，第一代頭孢和第二代頭孢菌素分別為13.21%和56.23%，已有明顯改善，但仍有使用。喹諾酮類抗菌藥物近年來(lái)由于品種研發(fā)迅速，臨床使用越來(lái)越泛濫，使得其耐藥菌株增加迅速，耐藥率明顯增加，因此，目前不推薦用于骨科清潔手術(shù)圍手術(shù)期的預(yù)防用藥。本研究干預(yù)組喹諾酮類抗菌藥物使用率明顯低于對(duì)照組。氨基糖苷類藥物不良反應(yīng)較大，不宜作為常規(guī)預(yù)防用藥的首選，本研究干預(yù)前后使用無(wú)顯著差異，仍有待于規(guī)范管理。

由表4可見(jiàn)，干預(yù)后聯(lián)合用藥現(xiàn)象得到明顯改善，二聯(lián)用藥由干預(yù)前的12.7%下降至干預(yù)后的1.92%。無(wú)指征頻繁換藥的比例由干預(yù)前的18.44%下降至干預(yù)后的3.08%，雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但二聯(lián)用藥現(xiàn)象仍存在，其原因是由于根據(jù)科室用藥習(xí)慣更換藥物，藥物使用比較盲目。

3.2用藥時(shí)間 由表2可見(jiàn)，預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)也是本研究中另一個(gè)十分突出的問(wèn)題。延長(zhǎng)術(shù)后給藥時(shí)間并不能降低手術(shù)部位感染(SSI)發(fā)生率，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)防用藥與圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目的相違背，不僅造成藥物資源的浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率的增加，以及患者集體菌群失調(diào)，發(fā)生院內(nèi)感染，給臨床治療帶來(lái)困難。

給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)也在一定程度上存在。近年來(lái)，對(duì)全身應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)機(jī)問(wèn)題有了比較一致的看法，認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)野切口受到污染前或污染后的短時(shí)間內(nèi)使用，即在細(xì)菌入侵組織時(shí)，在手術(shù)期間最可能發(fā)生感染的時(shí)間，此時(shí)抗菌藥物的血藥濃度和組織濃度可達(dá)到較高水平。而術(shù)后給予抗菌藥物，不能有效地抑制或殺滅已侵入組織并已繁殖的細(xì)菌。因此，預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)應(yīng)于術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予。若手術(shù)時(shí)間>3h，則應(yīng)根據(jù)藥物半衰期，術(shù)中追加用藥1次。

3.3術(shù)后感染率 術(shù)后感染率是反映抗菌藥物使用效果的一個(gè)重要指標(biāo)，在應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染的同時(shí)，必須重視無(wú)菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離和環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素，才能有效降低術(shù)后感染率。而不能將預(yù)防性使用抗菌藥物視為預(yù)防術(shù)后感染的有效方法而盲目使用[5]。 通過(guò)抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)后，不合理用藥總比例明顯下降，不合理用藥各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)?；颊咦≡喝諗?shù)由干預(yù)前的17 d下降到干預(yù)后的13 d，術(shù)后住院日數(shù)由10 d下降到干預(yù)后的7 d，平均用藥日數(shù)由(6.72±4.95) d 下降到(4.53±3.87) d，由此住院費(fèi)用也得到明顯下降。從非干預(yù)組和干預(yù)組兩個(gè)時(shí)間段調(diào)查院內(nèi)感染情況發(fā)現(xiàn)，干預(yù)期間手術(shù)切口感染率未見(jiàn)明顯變化，甚至院內(nèi)感染率出現(xiàn)下降(非干預(yù)組比例為0.64%，干預(yù)組為0.38%)。雖然研究時(shí)間短，有一定的局限性，但有一點(diǎn)可以說(shuō)明，院內(nèi)感染率的高低與抗菌藥物使用多少并無(wú)必然聯(lián)系。綜合以上各方面因素，體現(xiàn)了規(guī)范使用抗菌藥物的可行性、安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。

實(shí)施干預(yù)措施后，骨科圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用有了明顯的改進(jìn)，但是要真正做到抗菌藥物的合理使用并與國(guó)外先進(jìn)的圍手術(shù)期抗菌理念相接軌仍有許多工作要做。

1張文雙，楊永弘. ATC/DDD系統(tǒng)的建立及其在藥物利用研究中的應(yīng)用[J]. 案頭參考，2009，7(1)：32

2Dietmar H,Wittmann,Moshe Schein.Let Us Shorten Antibiotic Prophylaxis And Therapy In Surgery[J].The American Journal Of Surgery,1996,172(s):26s

3Scher KS. Studies on the Duration of Antibiotic administration for Surgical Prophylaxis[J].Department of Surgery,1997,63(1):59

4張志清.國(guó)內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及實(shí)施抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)的可行性與難點(diǎn)[J].中國(guó)藥房，2004，15(12)：708

5史占軍，張亞莉，景宗森，等. 規(guī)范化與長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對(duì)比[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(1)：61