曹大平，賈 玲，王 穎

大量研究表明，血壓變異性 (BPV) 增大與心腦血管事件增加和終末靶器官損害相關(guān)，最近研究表明減小BPV 特別是減小長(zhǎng)期BPV 是預(yù)防和治療心血管病的一項(xiàng)新策略[1]。隨診間收縮壓變異性屬于長(zhǎng)期血壓變異，其與心臟損害關(guān)系的研究較少。本研究通過對(duì)老年高血壓患者隨診1年的血壓進(jìn)行分析，探討隨診間收縮壓變異性與心室舒張功能的關(guān)系，以期尋找更敏感的預(yù)測(cè)老年高血壓患者舒張性心力衰竭的指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年7月—2012年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科隨診的40例高血壓患者為研究對(duì)象，其中男19例，女21例；平均年齡(71±5)歲，年齡范圍60～82歲。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011中國高血壓防治指南(2010年修訂版)，為收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 腎臟疾病(血肌酐≥0.12 g/L)；(2)心臟收縮功能不全者〔射血分?jǐn)?shù)(EF)<50%〕；(3)舒張性心力衰竭者；(4)有冠心病或卒中病史者；(5)腫瘤；(6)甲狀腺疾??；(7)血液疾病；(8)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(9)繼發(fā)性高血壓。舒張性心力衰竭患者的診斷參照歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有慢性心力衰竭的癥狀和體征；(2)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常或輕度異常(>50%)；(3)有左室松弛、充盈，舒張時(shí)擴(kuò)張或僵硬度異常證據(jù)。知情同意書通過鄭州大學(xué)倫理委員會(huì)審定，每位參與者均知情同意。

1.2 研究方法 隨訪1年間，患者每月隨診1次，測(cè)量清晨血壓。采用經(jīng)矯正的水銀柱血壓計(jì)測(cè)量血壓，測(cè)量前至少靜坐5 min，測(cè)量坐位右上臂血壓，取3次平均值，并行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)排除診室高血壓。研究對(duì)象在入選研究前1年及觀察期間均沒有調(diào)整降壓藥。

在隨訪1年的終點(diǎn)，清晨空腹抽取患者外周靜脈血2 ml，采用雙抗體夾心法檢測(cè)患者血清腦鈉肽(BNP)水平；同時(shí)為每位患者行超聲檢查，測(cè)量室間隔厚度(VS)、左室舒張末期容積(LVDd)、左室收縮末期容積(LVDs)、左心室后部厚度(PW)、舒張?jiān)缙谧蠓渴野暄魉俣?E)、舒張?jiān)缙谧蠓渴野戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度(E′)、EF、E/E′及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)。左室質(zhì)量(LVM)采用美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)計(jì)算公式LVM=0.80×1.04×〔(PW+VS+LVDd)3-(LVDs)3〕+0.6，進(jìn)一步求得左心室重量指數(shù)(LVMI)=LVM/體表面積(BSA)。以隨診間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(SD)作為收縮壓變異性的指標(biāo)，E/E′作為左室舒張功能的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 患者隨訪1年的臨床資料 40例患者隨訪1年的平均收縮壓(126±9)mm Hg，舒張壓(74±5)mm Hg， SD(9±4)mm Hg；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.6±3.9)kg/m2，總膽固醇(4.02±1.03) mmol/L，三酰甘油(1.22±0.65)mmol/L，高密度脂蛋白(1.37±0.59)mmol/L，清蛋白(42.72±5.65)g/L，血肌酐(73.85±18.82)μmol/L，血紅蛋白(124.9±13.3)g/L；IMT(0.8±0.3) mm，LVEF(66±7)%，LVMI(153±74)g/m2，E/E′(13.6±3.7)。

本組患者的年齡、BMI、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、肌酐、清蛋白和血紅蛋白與LVWI和E/E′間均無直線相關(guān)性(P>0.05，見表1)。

2.2 隨診間SD、BNP與E/E′、EF、LVMI、IMT的相關(guān)性分析 SD與E/E′、LVMI、IMT呈正相關(guān)(r=0.389、0.318、0.512，P<0.05)；BNP與E/E′呈負(fù)相關(guān)(r=-0.869，P<0.05)，與LVMI、IMT呈正相關(guān)(r值分別為0.582和0.488，P<0.05)。

2.3 多元線性回歸分析 E/E′影響因素的多元線性回歸分析顯示，SD和BNP對(duì)E/E′的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.694，R2=0.868，P<0.05,見表2)。

表1 患者臨床資料與LVMI和E/E′的相關(guān)性分析Table 1 Correlation analysis between clinical data and LVMI,E/E′

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，LVMI=左心室質(zhì)量指數(shù)，E/E′=舒張?jiān)缙谧蠓渴野暄魉俣?舒張?jiān)缙谧蠓渴野戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度

表2 E/E′影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Multiple regression analysis of E/E′ influencing factors

3 討論

高血壓是多種心腦血管事件的危險(xiǎn)因素，而BPV尤其是長(zhǎng)時(shí)BPV是心血管事件的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是心血管事件的強(qiáng)有效預(yù)測(cè)因子。新近研究表明隨診間BPV是老年高血壓患者心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且較平均血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值更強(qiáng)[2]。而關(guān)于隨診間血壓的研究相對(duì)較少。

本研究中，隨診間SD和IMT呈正相關(guān)。Zakopoulos等[3]的研究也證明 BPV 獨(dú)立于血壓水平和血壓晝夜模式與IMT密切相關(guān)。在發(fā)生心血管事件的高危老年人中，隨診間BPV是頸動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈彈性減退的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且獨(dú)立于平均血壓[4]。IMT被廣泛作為預(yù)測(cè)早期動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)，因此認(rèn)為收縮壓變異性的增大促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，而動(dòng)脈硬化導(dǎo)致動(dòng)脈彈性減低導(dǎo)致血壓變異增大，二者惡性循環(huán)促進(jìn)了心血管事件及卒中的發(fā)生。

研究還發(fā)現(xiàn)隨診間SD和 LVMI相關(guān)性低于SD和E/E′的相關(guān)性，表明在接受治療的高血壓患者中，左心室舒張功能較左心室肥大更能反映心臟的損害，SD可能是反映高血壓患者心室舒張功能障礙的一個(gè)指標(biāo)。因此，在老年高血壓患者中，隨診間SD增大可能是舒張性心力衰竭的危險(xiǎn)因素。之前較大樣本量的研究結(jié)果表明：隨診間收縮壓變異性的增大增加了高血壓患者的全因心血管事件[5]，這也支持本研究的結(jié)論，但還不能確定這兩者之間關(guān)聯(lián)的確切機(jī)制。動(dòng)脈彈性減退可能是一個(gè)原因[6]。血壓波動(dòng)和(或) 升高的血壓， 在血管壁上形成異常的環(huán)形張力和縱向剪切力損傷血管，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)會(huì)導(dǎo)致血管的功能和結(jié)構(gòu)改變[7]，最終導(dǎo)致動(dòng)脈硬化和(或)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。

BNP由心室細(xì)胞分泌，當(dāng)室壁張力增大時(shí) BNP 基因高表達(dá)，大量 BNP分泌入血。在高血壓患者，隨著左室舒張功能的下降，舒張期充盈壓增高和室壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致心室肌合成和釋放BNP增加[8]。 BNP與心功能關(guān)聯(lián)已經(jīng)得到普遍公認(rèn)[9-11]，本研究顯示 BNP與LVMI和E/E′均有關(guān)聯(lián)，這與以往的結(jié)論一致。

綜上所述，隨診間SD和老年高血壓患者心臟舒張功能有關(guān)聯(lián)，是舒張性心力衰竭的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合BNP可以更好地預(yù)測(cè)老年高血壓患者心力衰竭的發(fā)生。

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