陸 銘,梁 春,任雨笙,潘曉明,樊 民,楊 靖,吳宗貴

主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)是一種左心室機(jī)械輔助裝置，能減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少心肌耗氧量，有利于改善心肌供氧和需氧的平衡，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，主要應(yīng)用于急性心肌梗死合并心源性休克患者。近年來其在急性冠脈綜合征(ACS)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)中的預(yù)防性及保護(hù)性應(yīng)用明顯增加，本研究對(duì)我院應(yīng)用IABP的ACS患者臨床資料進(jìn)行了分析，進(jìn)一步探討IABP的臨床應(yīng)用對(duì)ACS患者住院期間及隨訪1年的療效及性別差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2005年1月—2011年1月就診于上海長征醫(yī)院心內(nèi)科所有植入IABP的ACS患者共76例，其中男52例(68.4%)，女24例(31.6%)；年齡51～85歲，平均(69.7±10.4)歲。收集患者的既往病史如高血壓、糖尿病、心肌梗死、PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、腦卒中史等；臨床資料：心肌梗死部位、血壓、心率、射血分?jǐn)?shù)、臨床預(yù)后、IABP指征等；冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、血管重建方式(支架、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù))及結(jié)果。76例患者分為女性組和男性組。

1.2 IABP應(yīng)用方法 患者在冠狀動(dòng)脈造影前或PCI術(shù)中、后行IABP植入，植入術(shù)在心導(dǎo)管室X線透視下完成，采用美國ARROW公司主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)，導(dǎo)管為8F雙腔經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，球囊體積34～40 ml，置入途徑為股動(dòng)脈，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈置管，IABP采用心電圖R波觸發(fā)模式。IABP禁忌證：(1)嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全；(2)主動(dòng)脈夾層瘤，主動(dòng)脈瘤；(3)有出血傾向。患者病情穩(wěn)定后，逐漸減少IABP比例，當(dāng)以1∶4的反搏比例時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，即可以撤出IABP。

1.3 相關(guān)定義 心源性休克定義[1]為收縮壓≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，持續(xù)1 h以上，伴有煩躁、大汗、四肢濕冷、少尿<30 ml/h等周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，單純補(bǔ)液治療無效。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：典型胸痛，心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變，心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變。符合以上2條確診。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料比較 76例患者入院后均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，行PCI術(shù)(支架術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、血栓抽吸)74例(97.4%)、支架植入59例(77.6%)。

與男性組相比，女性組年齡增大，糖尿病發(fā)生率增多，吸煙率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的高血壓史、高血脂史、心肌梗死發(fā)生率、ACS構(gòu)成、IABP并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 治療效果比較 通過門診及電話方式隨訪患者出院后情況，所有成功出院患者均完成隨訪。院內(nèi)死亡22例(28.9%)，1年死亡29例(38.2%)。

女性組與男性組的院內(nèi)死亡率和隨訪1年死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。Kaplan-Meier生存曲線比較顯示，女性組院內(nèi)及隨訪1年生存率與男性組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.059，P=0.192，見圖1、2)。

2.3 危險(xiǎn)因素比較 院內(nèi)死亡和存活患者的年齡、PCI術(shù)后血流分級(jí)、LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨訪1年死亡和存活患者以上指標(biāo)間差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、LVEF、PCI術(shù)后的TIMI血流分級(jí)是院內(nèi)死亡和隨訪1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；女性不是院內(nèi)死亡和隨訪1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3、4)。

表3 院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariables regression analysis of risk factors of in-hospital death

P值OR值95%可信區(qū)間LVEF0 0008 891(2 898，27 272)年齡0 0164 549(1 326，15 599)腦血管病0 1365 367(0 590 48 848)糖尿病0 1520 297(0 057，0 560)TIMI分級(jí)0 0272 654(1 116，6 310)性別0 0840 093(0 012，0 736)

注：TIMI為PCI術(shù)后血流分級(jí)

表4 隨訪1年死亡的危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariables regression analysis of risk factors of 1-year death

表1 兩組患者病情特征及預(yù)后比較Table 1 Comparison of clinical characteristics and outcome between male and female group

注：*為t值；PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，ACS=急性冠脈綜合征，STEMI=ST段抬高型心肌梗死，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死

表2 院內(nèi)存活死亡和隨訪1年存活死亡患者各項(xiàng)因素比較Table 2 Comparison of clinical characteristics between survivors and non-survivors during in-hospital days and 1-year follow-up patients

注：*為t值；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)

圖1 男性和女性患者院內(nèi)生存曲線

Figure1 Kaplan-Meier survival curve of male and female groups in hospital

圖2 男性和女性患者隨訪1年生存曲線

Figure2 Kaplan-Meier survival curve of male and female groups in 1-year follow-up

3 討論

本研究主要分析了IABP在ACS治療中效果、性別差異及影響預(yù)后的因素，結(jié)果顯示：(1)聯(lián)合IABP治療的ACS患者院內(nèi)死亡率28.9%，隨訪1年的死亡率為38.2%，預(yù)后良好；(2)應(yīng)用IABP的女性ACS患者年齡更大，伴發(fā)疾病多，但院內(nèi)死亡率和隨訪1年死亡率與男性間無明顯性別；(3)高齡、LVEF低，PCI術(shù)后TIMI血流低是應(yīng)用IABP的ACS患者死亡的危險(xiǎn)因素。

IABP作為心臟機(jī)械輔助裝置主要應(yīng)用于嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性心肌梗死患者，其能減輕心臟后負(fù)荷，使心輸出量增加，并能通過增加冠狀動(dòng)脈灌注減輕心肌缺血[3-4]。ACC/AHA推薦IABP使用的Ⅰ類適應(yīng)證[5]為：(1)心源性休克；(2)AMI并發(fā)急性左房室瓣關(guān)閉不全或室間隔穿孔；(3)伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的反復(fù)頑固性心律失常；(4)頑固性梗死后心絞痛。有研究顯示，IABP可明顯改善急性心肌梗死合并心源性休克患者短、中期預(yù)后[6]，國內(nèi)外研究顯示IABP在高危冠狀動(dòng)脈造影PCI中的保護(hù)性應(yīng)用有極高的比例[7-8]，并且高風(fēng)險(xiǎn)PCI術(shù)中的預(yù)防性應(yīng)用IABP可使患者受益[9-10]。本研究顯示所有置入IABP的ACS患者大多為高危PCI患者，存在心源性休克或多支病變、左主干病變、心功能不全等情況，多數(shù)為高風(fēng)險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈造影介入的保護(hù)性應(yīng)用，與以上研究類似。本研究應(yīng)用IABP的ACS患者院內(nèi)死亡率為28.9%，而國外相應(yīng)研究顯示死亡率為20%～32%[7，11-12]，本研究隨訪1年死亡率為38.2%，與國外同類研究的42%[12]相近。

近年國內(nèi)外有關(guān)女性ACS的研究結(jié)果并不完全一致，有研究顯示女性的預(yù)后較男性差[13-15]，并將原因歸咎于女性ACS患者發(fā)病年齡更大、合并高血壓和糖尿病等疾病比例更高，且因癥狀不典型而就診較晚，與男性患者比未得到積極的PCI及藥物治療。近年來隨著治療策略的更新,女性患者得到積極的PCI治療，研究顯示女性患者與男性患者的治療差距在縮小，其院內(nèi)及長期隨訪的死亡率與男性相比無明顯差異[16-19]。本研究病例均為高危PCI患者，均輔以IABP治療，顯示女性組較男性組年齡更大，伴發(fā)糖尿病比例高，吸煙更少，與以往研究相似[13-19]，但院內(nèi)死亡率和隨訪1年死亡率與男性患者相比無明顯差異，Kaplan-Meier生存曲線顯示女性患者院內(nèi)生存率和隨訪1年生存率與男性無明顯差異，這可能與本研究中IABP血流動(dòng)力學(xué)支持及積極PCI治療策略有關(guān)。

對(duì)本研究存活和死亡患者各項(xiàng)因素比較顯示，年齡、LVEF降低及術(shù)后TIMI血流低有明顯差異，提示以上因素可能為危險(xiǎn)因素；多因素分析顯示年齡、LVEF降低、術(shù)后TIMI血流低為隨訪1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而女性不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與Stone等[7]研究部分相符，其發(fā)現(xiàn)高齡、糖尿病等為急性心肌梗死應(yīng)用IABP患者在院死亡的危險(xiǎn)因素，PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植治療為保護(hù)因素。多項(xiàng)研究顯示女性不是死亡及不良心血管事件的危險(xiǎn)因素[17-18]。

本研究顯示ACS患者應(yīng)用IABP聯(lián)合PCI治療，獲得了良好的短期及長期生存，女性患者與男性患者院內(nèi)死亡率和隨訪1年死亡率均無明顯差異，多因素分析得出年齡、LVEF降低、術(shù)后TIMI血流低為院內(nèi)和隨訪1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究病例數(shù)較少，且為回顧性研究，存在該類研究固有的局限性如回顧性偏倚，國外有多項(xiàng)研究質(zhì)疑IABP治療的有益作用[20]。因此，IABP聯(lián)合PCI治療ACS患者的性別差異仍需更大規(guī)模前瞻性對(duì)照研究來進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

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