李瑞芬，張冬艷，李曉慶，黃 瑋，邵 丹，李秀山，趙海鷹

頸部淺表淋巴結腫大在臨床中非常多見，可表現(xiàn)為有痛性或無痛性，而無痛者更應引起醫(yī)生的高度重視。雖然高頻超聲應用于頸淺淋巴結的疾病診斷已積累了大量經(jīng)驗，但淋巴結腫大的原因復雜多樣，各種疾病間超聲特征存在交叉，故在提高超聲診斷符合率方面仍然存在著廣闊的探索空間。本研究以頸部淺表無痛性腫大淋巴結患者為研究對象，結合病理檢查結果，對腫大淋巴結的整體形態(tài)、內部回聲、血流等超聲檢查結果進行回顧性分析，探討超聲在頸部淺表無痛性腫大淋巴結病因診斷和鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準 頸部淺表淋巴結腫大者，觸診為無痛性；超聲檢查前未經(jīng)任何化療和放療；在多發(fā)者中選擇體積最大或較大，趨于圓形，皮質明顯增厚且回聲減低，內部有鈣化或液化，淋巴結門結構不清，內部血流豐富或分布紊亂，每例選取1～3個淋巴結。

1.2 一般資料 選取2006年11月—2010年10月我院收治的300例患者656個頸部淺表無痛性腫大淋巴結，均經(jīng)手術或超聲引導下粗針活檢進行病理學診斷，部分病例跟蹤隨訪6～12個月?；颊吣挲g為13～88歲，平均47歲；男181例，女119例；按病理檢查結果分為2組4類：良性組，包括反應性增生110例235個淋巴結，淋巴結結核25例60個淋巴結；惡性組，包括淋巴瘤67例155個淋巴結，淋巴結轉移癌98例206個淋巴結。

1.3 儀器與方法 (1)使用Philips iU22和Siemens S 2000彩色超聲診斷儀，線陣探頭5～12 MHz。患者平臥，頭略轉向被檢查側對側，充分暴露頸部。按1991年美國耳鼻喉頭頸外科基金會頸部淋巴結分區(qū)Ⅰ～Ⅵ的順序檢查(Ⅶ區(qū)超聲難以顯示)，兩側對稱部位對比觀察。(2)頸淋巴結分區(qū)標準：Ⅰ區(qū)包括頦下區(qū)和頜下區(qū)淋巴結；Ⅱ區(qū)為頸內靜脈淋巴結上組；Ⅲ區(qū)為頸內靜脈淋巴結中組；Ⅳ區(qū)為頸內靜脈淋巴結下組；Ⅴ區(qū)為枕后三角區(qū)或副神經(jīng)鏈淋巴結；Ⅵ區(qū)也稱中央?yún)^(qū)或頸前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結、氣管周圍淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結及喉返神經(jīng)旁淋巴結。(3)超聲觀察內容：淋巴結的位置、形態(tài)、邊界、是否融合、內部有無鈣化和液化；最大切面的長徑/短徑(L/S)比值；皮、髓質改變情況；有無淋巴結門；內部血流模式，分為Ⅰ型無血流型、Ⅱ型淋巴結門型、Ⅲ中央型和Ⅳ邊緣型；動脈收縮期速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)。根據(jù)上述觀察內容并結合國內外公認的淋巴結異常診斷標準，將超聲診斷結果分為肯定診斷、可疑診斷、不能診斷。

2 結果

2.1 超聲診斷情況 300例患者656個腫大淋巴結經(jīng)超聲檢查能肯定診斷508個(77.4%)，可疑診斷94個(14.3%)，不能診斷54個(8.3%)。508個能做出肯定診斷的淋巴結中，反應性增生、轉移癌、淋巴瘤、淋巴結結核分別為213個(41.9%)、169個(33.3%)、98個(19.3%)、28個(5.5%)，見表1。

表1 656個腫大淋巴結的超聲診斷情況〔個(%)〕
Table1 Ultrasonic diagnosis of 656 enlargement lymph nodes

病理類型個數(shù)肯定診斷可疑診斷無法診斷反應性增生235213(90 6)15(6 4) 7(3 0) 淋巴結結核 60 28(46 7) 25(41 7) 7(11 6) 淋巴瘤155 98(63 2) 23(14 8)34(22 0)轉移癌206169(82 0)31(15 0) 6(3 0) 合計656508(77 4)94(14 3)54(8 3)

2.2 超聲測量參數(shù)比較 不同病理類型的腫大淋巴結短徑、L/S比值、PSV、RI比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；其中反應性增生、淋巴結結核患者淋巴結短徑與淋巴瘤、轉移癌比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；4組患者淋巴結L/S比值組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；淋巴結結核、淋巴瘤、轉移癌患者淋巴結PSV、RI與反應性增生患者比較，淋巴瘤、轉移癌患者淋巴結PSV、RI與淋巴結結核患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表2)。

2.3 4種病變的主要特點 (1)反應性增生的病變多位于Ⅱ、Ⅲ區(qū)；以長徑增大為主，短徑變化較小，L/S比值>2；皮質可薄可厚，但均勻一致；皮、髓質分界清晰；淋巴結門居中，偶見融合(見圖1)；血流模式為Ⅰ型和Ⅱ型，動脈血流為低速低阻力型；可有慢性或反復的口腔或咽喉感染病史。(2)淋巴結結核，在頸部多個分區(qū)均可發(fā)生；長徑和短徑同時增大；可串珠樣出現(xiàn)并融合；內部回聲和血流類型多變并可同時檢出；液化多見，偶見粗鈣化；Ⅳ型血流為主。(3)淋巴瘤，短徑增大明顯，L/S比值<2，圓形及橢圓形多見；內部回聲極低；髓質可消失或呈線狀(見圖2)；內部血流極豐富，動脈血流呈高速高阻力型。(4)轉移癌，短徑增大，L/S比值<2，多數(shù)為類圓形和不規(guī)則型；淋巴結門消失或移位；皮質顯著增厚；內部可為低回聲、等回聲或高回聲；可發(fā)生液化和微鈣化(見圖3)；內部血流紊亂、走形扭曲，動脈呈高速高阻力型(見表3)。

圖1 超聲檢查顯示淋巴結反應性增生(長徑14.0 mm，短徑3.9 mm，皮質厚度2.3 mm)
Figure1 Ultrasound showing reactive hyperplasia of lymph node(the long size 14.0 mm，the short size 3.9 mm，cortical thickness 2.3 mm)

圖2 超聲檢查顯示淋巴瘤內部呈低回聲，髓質消失(長徑2.2 cm，短徑1.4 cm)
Figure3 One lymphoma with low level echo without medulla(the long size 2.2 cm，the short size 1.4 cm)

圖3 超聲檢查顯示甲狀腺左葉乳頭狀癌轉移至同側頸部淋巴結伴微鈣化(長徑34.0 mm，短徑20.5 mm)
Figure3 Papillary carcinoma in left lobe of thyroid gland transferred to lymph node of left neck with micro calcification(the long size 34.0 mm，the short size 20.5 mm)

表2 656個腫大淋巴結超聲測量參數(shù)比較Table 2 Parameters comparison of 656 enlargement lymph nodes

注：PSV=收縮期速度，RI=阻力指數(shù)；與反應性增生比較，*P<0.01，☆P<0.05；與淋巴結結核比較，△P<0.01；與淋巴瘤比較，▲P<0.01

表3 4種淋巴結病變的好發(fā)區(qū)域、結構及內部血流模式
Table3 Different predilection sites，structural changes and blood flow patterns of four types of lymph nodes diseases

病理類型好發(fā)區(qū)域形態(tài)皮質厚度髓質與周圍分界血流模式反應性增生Ⅱ、Ⅲ長橢圓形、梭形均勻增寬清晰Ⅱ、Ⅰ淋巴結結核Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ橢球形、類圓形增厚不一致液化、粗鈣化大部分不清晰Ⅳ、Ⅱ、Ⅲ淋巴瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類圓形顯著增厚線狀或消失清晰Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ轉移癌Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅴ類圓形、不規(guī)則不均勻增厚微鈣化或液化大部分不清Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ

3 討論

Bruneton等[1]于1984年首次利用超聲診斷鼻咽癌腫瘤和乳腺癌轉移引起的頸部淋巴結腫大以來，國內外學者對于淋巴結病變做了大量研究和報道[2]。淋巴結腫大病因的多樣性，頸部結構的復雜性，疾病所處的不同病理時期，異病間超聲特征的交叉和重疊現(xiàn)象，操作者的經(jīng)驗和設備的分辨率影響，致使頸淺腫大淋巴結檢出容易而定性困難，必須綜合多方面特點才能達到不同的診斷層面。本研究中656個頸淺腫大淋巴結僅77.4%可做出肯定診斷，可疑診斷14.3%，不能診斷8.3%。在肯定診斷的腫大淋巴結中，疾病依次是反應性增生、轉移癌、淋巴瘤和淋巴結結核。超聲檢查顯示，反應性增生的淋巴結短徑顯著小于淋巴瘤及轉移癌患者，且與淋巴結結核患者無顯著差異；4類病理表現(xiàn)的淋巴結L/S比值間兩兩比較均有顯著差異，提示淋巴結按照淋巴結結核、轉移癌、淋巴瘤L/S比值減小的順序趨向圓形發(fā)展，與反應性增生橢圓或梭形的形態(tài)相悖，差異增大；淋巴瘤、轉移癌的淋巴結PSV、RI均顯著高于反應性增生及淋巴結結核，說明惡性病變者動脈呈高速高阻力型。

3.1 超聲診斷時應遵循的步驟 首先通過觸診和問診確定是否有痛感，當為無痛性時，可除外淋巴結原發(fā)感染性病變，并把診斷引向最常見的4種疾病，即反應性增生、淋巴結結核、淋巴瘤、轉移癌。其次，根據(jù)淋巴結的大小、形態(tài)、L/S比值(多數(shù)情況下良性淋巴結L/S比值>2，惡性淋巴結L/S比值≤2)、邊界及血流類型大致擬為良、惡性，確立初步印象，再一步觀察淋巴結內部回聲、淋巴結門的有無、血流模式、動脈的PSV及RI，尋找最具特征性的信息。再次，結合臨床表現(xiàn)和其他檢查，這樣可對大部分病例做出肯定診斷。

多數(shù)學者認為淋巴結內部出現(xiàn)干酪性壞死所致的液化和粗鈣化、患者有肺結核病史和盜汗是淋巴結結核的主要依據(jù)[3]。皮質區(qū)回聲極低、質均勻，血流自淋巴結門進入向四周呈“爪樣”放射至皮質邊緣[4]，是淋巴瘤所特有的表現(xiàn)。皮質不均勻增厚，皮、髓質分界不清，與周圍組織粘連，出現(xiàn)微鈣化，血流豐富、紊亂、走形扭曲可作為轉移癌的主要特征[5]。因為反應性增生在無痛性淋巴結中最多見，可發(fā)生在任何年齡，準確識別意義特別重大，能為臨床提供極大幫助并減輕患者不必要的擔心。這4種疾病之外尚存其他疾病可能，但未列入本研究范圍之內。

3.2 導致可疑診斷或不能診斷的幾個可重疊特征 淋巴結結核、淋巴瘤、轉移癌的淋巴結皮質均可增厚、互相融合，且三者的淋巴結門均可移位或消失；淋巴結結核、轉移癌血流模式于早期多為Ⅲ型，后期多為Ⅳ型，內部液化的概率較高[6]；淋巴瘤、轉移癌的L/S比值均≤2，而且二者動脈PSV、RI間無顯著差異，均為高速高阻力型[7]。

3.3 在檢查中要認識到不同病因腫大淋巴結存在的特殊情況 反應性增生可共存于淋巴結結核、淋巴瘤和轉移癌之中；淋巴結非典型性的反應性增生偶見若干年后發(fā)展成淋巴瘤[2]；轉移性癌巢早期很小并局限在被膜下或皮質時，淋巴結門結構可完整，致惡性特征不典型[8-9]；轉移癌中發(fā)生壞死液化雖具有特征性，但極小時超聲不能檢出造成假陰性，而MRI卻能檢出直徑<1.5 mm的壞死[5]。

綜上所述，超聲可作為頸淺腫大淋巴結診斷的首選方法，大多數(shù)能做出肯定診斷，但應強調良好的操作和思維習慣。不能以單一指標來定性，在檢查前必須問診、觸診，仔細詢問病史、體征，遵循一定順序檢查(如按頸部分區(qū))，二維和彩色多普勒兼顧，努力尋找最具特征性的指標；同時應注重對照和擴大區(qū)域檢查，包括同側異常淋巴結之外區(qū)域、對側和頸部淺表器官(如甲狀腺、腮腺)以及乳腺、肝、脾等器官，這將對提高肯定診斷的符合率大有裨益。有疑慮者可結合CT、MRI等檢查，必要時進行組織細胞學穿刺活檢。

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