徐 莉,王占強(qiáng),周 利,張艷盛
缺血性腦血管病嚴(yán)重威脅著人類健康,具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。其中后循環(huán)梗死的預(yù)后相對(duì)更差,即使積極地采用藥物治療,病死率或永久致殘率仍然較高。血管內(nèi)支架植入術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的技術(shù),已成為治療椎基底動(dòng)脈狹窄的有效方法[1],經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)可有效地評(píng)估椎基底動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)手術(shù)前后腦血流灌注。我院2011年2月—2012年2月對(duì)43例椎基底動(dòng)脈狹窄患者實(shí)施了血管內(nèi)支架植入術(shù),采用TCD對(duì)患者術(shù)后的腦血流灌注進(jìn)行評(píng)估,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2011年2月—2012年2月在滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的椎基底動(dòng)脈狹窄患者43例為研究對(duì)象,其中男25例,女18例;平均年齡(54.5±6.2)歲。臨床表現(xiàn):發(fā)作性眩暈37例,耳鳴11例,跌倒發(fā)作8例,發(fā)作性雙眼黑矇5例,小腦性共濟(jì)失調(diào)3例,復(fù)視1例,Horner綜合征1例。經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診病變血管狹窄程度>75%(重度狹窄),其中 6例患者狹窄程度>90%;35例單側(cè)椎動(dòng)脈V1段狹窄,17例基底動(dòng)脈狹窄,8例雙側(cè)椎動(dòng)脈V1段狹窄,4例合并單側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄,2例合并單側(cè)椎動(dòng)脈V4段狹窄。均經(jīng)內(nèi)科抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管等對(duì)癥治療無(wú)效,擬行PTA。
1.2 方法
1.2.1 TCD檢查 使用德國(guó)DWL公司的0646型TCD診斷儀,囑受檢者取側(cè)臥位,由具有3年以上操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師用2.0 MHz探頭置于枕窗或枕旁窗,探測(cè)深度為65~85 mm。檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的各血流參數(shù),記錄收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI),并實(shí)時(shí)觀察頻譜形態(tài)、血流方向及監(jiān)聽頻音。診斷符合高山等[2]《經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.2 DSA檢查 應(yīng)用日本TOSHIBA公司的DFB-2000A 800 mA以上DSA X線機(jī)?;颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒鋪巾,1%利多卡因10 ml局部麻醉,采用改良Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺。使用電動(dòng)高壓注射器注射碘海醇(含碘量350 g/L)。分別取雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈造影的正側(cè)位片,必要時(shí)加照斜位。DSA判斷頸動(dòng)脈狹窄率參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血管狹窄度分級(jí)[3],取其平均值。將狹窄程度分為:無(wú)狹窄(狹窄率為0)、輕度狹窄(狹窄率為1%~29%)、中度狹窄(狹窄率為30%~69%)、重度狹窄(狹窄率為70%~99%)及完全閉塞。
2.1 PTA手術(shù)前后TCD改變
2.1.1 術(shù)前TCD改變 42例患者病變Vs及Vd呈節(jié)段性或全段性增高,頻譜圖像紊亂,伴有粗糙或高調(diào)的血管雜音,部分可聞及“鷗鳴音”,PI、RI增高(見(jiàn)圖1)。1例起始部未探及確切血流信號(hào)(提示閉塞可能性大)。單側(cè)椎動(dòng)脈起始部血流速度減慢者16例;椎動(dòng)脈顱外段血流速度增快者38例,顱內(nèi)段血流速度增快者22例。血流速度增快伴有渦流或湍流者3例(提示重度狹窄);血流速度減慢或增快兼有者6例。基底動(dòng)脈血流速度異常者6例;椎動(dòng)脈血流速度異常者36例,其中雙側(cè)椎動(dòng)脈異常者8例,單側(cè)異常者28例;1例基本正常。TCD檢查異常率為97.6%(42/43)。
2.1.2 術(shù)后TCD改變 42例患者病變動(dòng)脈血流各項(xiàng)參數(shù)恢復(fù)至參考范圍,雙側(cè)對(duì)比基本對(duì)稱,血流頻譜形態(tài)正常,頻窗清晰,血流音頻信號(hào)正常(見(jiàn)圖2);1例變化不大。
2.1.3 手術(shù)前后TCD各項(xiàng)血流參數(shù)比較 椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈術(shù)前各血流參數(shù)(Vs、Vd、PI、RI)與術(shù)后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,見(jiàn)表1)。
注:血流速度增快,頻譜分布紊亂,頻窗填充,可見(jiàn)渦流信號(hào),RI及PI增高
圖1 椎動(dòng)脈狹窄術(shù)前TCD改變
Figure1 Changes of TCD before PTA of the vertebral artery stenosis
注:血流速度較術(shù)前減慢,頻譜分布較前規(guī)整,RI及PI較術(shù)前降低
圖2 椎動(dòng)脈狹窄術(shù)后TCD改變
Figure2 Changes of TCD after PTA of the vertebral artery stenosis
表1 PTA手術(shù)前后TCD各項(xiàng)血流參數(shù)比較Table 1 Comparison of each blood flow parameter before and after the PTA
注:Vs=收縮期血流速度,Vd=舒張期血流速度,PI=搏動(dòng)指數(shù),RI=阻力指數(shù)
2.2 TCD與DSA結(jié)果比較 術(shù)前TCD檢查結(jié)果顯示42例患者符合重度動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn);DSA結(jié)果則顯示43例患者均符合重度動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn);TCD與DSA結(jié)果相符率為97.6%(42/43)。術(shù)后6個(gè)月TCD檢查顯示43例各項(xiàng)血流參數(shù)均在參考范圍;DSA顯示42例患者狹窄完全消失,術(shù)后殘余狹窄率為0,僅1例患者保留輕度狹窄,狹窄程度<10%(見(jiàn)圖3),43例患者均未發(fā)現(xiàn)再狹窄發(fā)生。
注:A圖顯示術(shù)前椎動(dòng)脈V1段狹窄率達(dá)90%;B圖顯示術(shù)后椎動(dòng)脈V1段植入支架解除狹窄
圖3 左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄PTA前后DSA對(duì)比
Figure3 Comparison of the left vertebral artery stenosis of the DSA before and after PTA
椎動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的低灌注是造成后循環(huán)缺血最常見(jiàn)的血管病理變化和最主要的發(fā)病機(jī)制,以椎動(dòng)脈起始部狹窄最為多見(jiàn)[4]。近年來(lái),隨著神經(jīng)放射介入技術(shù)的迅速發(fā)展,PTA治療椎基底動(dòng)脈狹窄已取得初步成功經(jīng)驗(yàn)。本研究應(yīng)用TCD結(jié)合DSA的方法,探討TCD對(duì)椎基底動(dòng)脈狹窄患者PTA術(shù)后的腦血流灌注恢復(fù)情況的評(píng)估價(jià)值。
選擇性DSA是診斷椎基底動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[5],在對(duì)后循環(huán)血管狹窄程度評(píng)估及粥樣硬化病變部位的確診方面具有不可替代的價(jià)值,但由于該項(xiàng)檢查具有一定的有創(chuàng)性和風(fēng)險(xiǎn)性,且價(jià)格較高,難以用于疾病的常規(guī)篩查,因而尋找簡(jiǎn)單易行且行之有效的檢查方法很有必要。TCD具有無(wú)創(chuàng)、直觀的優(yōu)點(diǎn),常作為初步篩查手段。
TCD是結(jié)合低頻和脈沖超聲波來(lái)檢測(cè)顱底血管血流動(dòng)力學(xué)的一種檢查方法,具有操作簡(jiǎn)便快捷、無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射、重復(fù)性及實(shí)用性兼顧的特點(diǎn),其在診斷腦供血?jiǎng)用}狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)建立、動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓增高和腦循環(huán)停止等方面得到肯定。近年來(lái),對(duì)于微栓子檢測(cè)、推斷斑塊的穩(wěn)定性方面亦有長(zhǎng)足的進(jìn)展。羅國(guó)君等[6]對(duì)128例缺血性腦血管病進(jìn)行TCD和DSA檢查對(duì)比,發(fā)現(xiàn)TCD診斷血管狹窄的敏感度為82.3%,特異度為94.9%,其中對(duì)大腦中動(dòng)脈的診斷陽(yáng)性率最高,其次為椎動(dòng)脈。本研究結(jié)果顯示,PTA術(shù)前經(jīng)TCD檢查異常率為97.6%,術(shù)后椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈各血流參數(shù)均下降至參考范圍。除了血流參數(shù)的改變,還發(fā)現(xiàn)狹窄動(dòng)脈頻譜改變,例如出現(xiàn)峰時(shí)延遲、頻譜紊亂、渦流信號(hào)、聞及粗糙血管雜音或鷗鳴音,提示血流動(dòng)力學(xué)的顯著異常。TCD通過(guò)檢查病變動(dòng)脈血流的各項(xiàng)參數(shù),可直接反映病變血管解除狹窄后后循環(huán)灌注的改善情況,充分證實(shí)了血管的再通狀態(tài)。本研究43例患者行PTA術(shù)后隨訪6個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)再狹窄發(fā)生,不排除與病例樣本少、隨訪時(shí)間短、缺乏長(zhǎng)期觀察有關(guān);PTA手術(shù)前后的TCD檢查結(jié)果頻譜各數(shù)值均有不同程度的差異,診斷重度動(dòng)脈狹窄與DSA結(jié)果相符率為97.6%,說(shuō)明TCD能較敏感地發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血及腦血流灌注的恢復(fù),對(duì)評(píng)價(jià)PTA就改善椎基底動(dòng)脈狹窄患者的腦循環(huán)方面起著舉足輕重的作用。
1 劉紅梅,董志領(lǐng).血管成形術(shù)治療癥狀性椎基底動(dòng)脈串聯(lián)性狹窄10例療效觀察[J].疑難病雜志,2011,10(10):775.
2 高山,黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:50-51.
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4 田方起,李斌,蘇蘭,等.癥狀性椎基底動(dòng)脈狹窄患者不同治療方法的療效比較[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(11):3799.
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6 羅國(guó)君,何國(guó)厚,張曉東,等.TCD對(duì)缺血性腦血管病顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值[J].中國(guó)康復(fù),2005,20(4):217-219.