郭小文 呂晨 張娟 黃蓉蓉

髂筋膜腔隙阻滯在老年股骨頸骨折患者腰硬聯(lián)合麻醉前擺放體位時的應(yīng)用研究

郭小文 呂晨 張娟 黃蓉蓉

目的 觀察髂筋膜腔隙阻滯在老年股骨頸骨折患者腰硬聯(lián)合麻醉前擺放體位時的鎮(zhèn)痛作用。 方法 將50例老年患者按隨機數(shù)字表法分成兩組，其中觀察組為髂筋膜腔隙阻滯（FIC）組25例，對照組為靜脈鎮(zhèn)痛（IVA）組25例。FIC組在腰硬聯(lián)合麻醉20min前予0.375%鹽酸羅哌卡因行髂筋膜腔隙阻滯，IVA組在腰硬聯(lián)合麻醉2min前予以1μg/kg枸櫞酸芬太尼注射。觀察兩組患者入手術(shù)室后、擺放體位時、術(shù)后6、24、48h的VAS疼痛評分；腰硬聯(lián)合麻醉操作時間；圍術(shù)期芬太尼總耗量；患者對操作前干預(yù)手段的接受度和不良事件發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果FIC組比IVA組在擺放體位時和術(shù)后6h的VAS疼痛評分降低，分別為2.4±0.9、4.1± 1.1及2.2±0.5、3.5±0.8（均P＜0.01）；腰硬聯(lián)合麻醉操作時間縮短，分別為8.1±2.9、12.9±5.1（P＜0.01）；術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率下降，分別為10%、23%（P＜0.01）；患者接受度提高，分別為23/25、11/25（P＜0.01）；芬太尼用量增加，分別為（460＋88）、（550＋126）μg（P＜0.01）。結(jié)論相比靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛，超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯提供了更好的鎮(zhèn)痛和更少的麻醉并發(fā)癥。

髂筋膜腔隙阻滯 鎮(zhèn)痛 腰硬聯(lián)合阻滯 股骨頸骨折 老年人

Application of fascia iliaca compartment block during patient positioning before combined spinal-epidural anesthesia in elderly patients with femoral neck fracture

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the analgesic effect of fascia iliaca compartment block during patient positioning before combined spinal-epidural anesthesia (CSEA)in elderly patients undergoing surgery for femoral neck fracture.MethodsFifty elderly patients undergoing surgery for femoral neck fracture were randomly assigned to FIC group(fascia iliaca compartment block,n=25)and the IVA group(intravenous analgesia with fentanyl,n=25).Patients in IVA group received a i.v.bolus dose of 1μg/kg fentanil 2 min before CSEA and patients in FIC group received a FIC block with 40-50 ml of ropivacaine 3.75 mg/ml (112.5 mg)20 min before CSEA.Visual analogue pain scale(VAS)scores during positioning,6h,24h and 48h after operation,time of achieving CSEA,postoperative fentanyl consumptions,the incidence of side effects,patient acceptance were compared between two groups.ResultsVAS scores during positioning and 6h after operation in FIC group were lower than those in IVA group(2.4±0.9 vs 4.1±1.1;2.2±0.5 vs 3.5±0.8,respectively;both P＜0.01).Time for achieving CSEA in FIC group was shorter than that in IVA group(P＜0.01).The incidence of postoperative nausea and vomiting(PONV)was lower in FIC group than that in IVA group(10.0%vs 23.0%,P＜0.01).The patient acceptance(yes/no)was also better in the FIC group(23/2)than that in IVA group(11/14)(P＜0.01).Perioperative fenanyl consumptions was lower in FIC group than that in IVA group[(460＋88)μg vs(550＋126)μg](P＜0.01).ConclusionThe ultrasound-guided FIC block is of more analgesic effect than intravenous fentanyl in facilitating the lateral position for CSE anesthesia in elderly patients undergoing surgery for femoral neck fractures.

【 Key words】Fascia iliaca compartment block Analgesia Combined spinal-epidural anaesthesia(CSEA) Femoral neck fracture Elderly patients

股骨頸骨折是老年患者的常見骨折，并且這些患者常合并多種內(nèi)科疾病，研究認為相比全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉可以減少術(shù)后呼吸和心血管等并發(fā)癥[1]。但是在體位擺放過程中，患者往往承受劇烈疼痛，造成一些患者拒絕選擇椎管內(nèi)麻醉，并且由于患者體位的不配合造成穿刺不順利或失敗。研究顯示髂筋膜腔隙阻滯（fascia iliaca compartment block,FICB）能提供較好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，改善術(shù)后并發(fā)癥[2]，筆者設(shè)想通過該項鎮(zhèn)痛技術(shù)，來提高麻醉前體位擺放時的鎮(zhèn)痛效果，改善股骨頸骨折老年患者椎管內(nèi)麻醉的成功率和舒適度。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-09—2012-02我院收治的擇期行股骨頭置換術(shù)50例股骨頸骨折老年患者，年齡65～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞90歲或＜65歲、已知局麻藥過敏、睡眠呼吸暫停綜合征、出血性疾病、外周神經(jīng)損傷和交流障礙的。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，分別為髂筋膜腔隙阻滯組（FIC組）和靜脈鎮(zhèn)痛組（IVA組），每組各25例。

1.2 方法 術(shù)前訪視患者時，麻醉醫(yī)師解釋視覺模擬疼痛評分法（VAS，0分代表沒有疼痛，10分代表最強烈的疼痛），入手術(shù)室開放外周靜脈后予多功能監(jiān)測，3L/ min吸氧，F(xiàn)IC組在腰硬聯(lián)合麻醉20min前超聲引導(dǎo)下行髂筋膜腔隙阻滯，患者仰臥位，在髂前上棘和股動脈之間中點，腹股溝韌帶下1.5cm處作為穿刺點，垂直放置超聲探頭，平面內(nèi)引導(dǎo)20G Tμohy穿刺針（美國Pajunk公司生產(chǎn)），突破髂筋膜后注射40～50ml 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（瑞典AB公司生產(chǎn)，批號：H20100105），分別在5、10和20min后評估阻滯效果，通過冷感消失法測定股骨干外側(cè)、前側(cè)、內(nèi)側(cè)的皮膚感覺[相對應(yīng)于股外側(cè)皮神經(jīng)（LFC）、股神經(jīng)（L）和閉孔神經(jīng)（O）]來判斷感覺神經(jīng)有無阻滯，如3根神經(jīng)支配區(qū)域完全沒有阻滯，則認定為阻滯失敗予排除研究之外。IVA組腰硬聯(lián)合麻醉2min前予枸櫞酸芬太尼1μg/kg注射。所有患者側(cè)位行腰硬聯(lián)合麻醉法，具體操作方法為患肢在上，骨科醫(yī)師予以牽引輔助擺放體位。如移動體位時，患者VAS疼痛評分＞4分，則予芬太尼25μg注射，再次確認VAS疼痛＜4分后予擺放體位。每位患者在腰硬聯(lián)合麻醉前予6ml/kg的容量治療，行椎管內(nèi)穿刺的麻醉醫(yī)師不知道患者分組情況，穿刺點選擇L3～4或L4～5間隙進針，確認硬膜外針到達硬膜外后，使用25G筆尖式穿刺針予0.75%的鹽酸羅哌卡因注射液12～15mg用腦脊液稀釋到3ml注射入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出穿刺針，予硬膜外置管，通過置入的導(dǎo)管注射15μg腎上腺素加1.5%利多卡因45mg確認硬膜外導(dǎo)管位置后固定導(dǎo)管，轉(zhuǎn)為平臥10min，確認麻醉平面和效果后，予健側(cè)半臥位消毒手術(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛：患者靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為芬太尼800μg加入200ml 0.9%氯化鈉溶液，持續(xù)輸注速度為2ml/h，鎖定時間15min，單次自控4ml/次。如術(shù)中患者血壓下降超過術(shù)前的30%，予麻黃堿5mg注射治療；如血壓上升大于術(shù)前的30%，予鹽酸烏拉地爾10mg注射治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、體重、身高、手術(shù)時間等一般資料；記錄VAS疼痛評分時點：入手術(shù)室后、穿刺后20min或給芬太尼后2min、側(cè)臥位時、術(shù)后6、24和48h；統(tǒng)計圍術(shù)期48h芬太尼總耗量；觀察記錄注射局麻藥后的相關(guān)局麻藥不良反應(yīng)、術(shù)中不良事件如低血壓、心動過緩、呼吸暫停等情況、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率；髂筋膜腔隙阻滯效果判定：冷感消失法判定股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚阻滯情況；分別記錄干預(yù)后至腰硬聯(lián)合麻醉操作時間和腰硬聯(lián)合麻醉操作所需時間；術(shù)后調(diào)查腰硬聯(lián)合麻醉前兩項鎮(zhèn)痛技術(shù)的接受度（是：如果必須的話，我會接受。否：我不想再次接受這項鎮(zhèn)痛技術(shù)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件分析。計量資料以表示，組間以及組內(nèi)兩時點間比較均采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2和Fisher確切概率檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及術(shù)中、術(shù)后情況比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)中、術(shù)后情況比較

由表1可見，兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。FIC組相比IVA組腰硬聯(lián)合麻醉操作時間縮短，但麻醉誘導(dǎo)時間延長，圍術(shù)期48h芬太尼總耗量減少，術(shù)后惡心、嘔吐率較低。FIC組無呼吸抑制發(fā)生，IVA組發(fā)生1例。FIC組患者接受度高于IVA組（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者各時點VAS疼痛評分比較 見表2。

由表2可見，入手術(shù)室后FIC組和IVA組患者VAS疼痛評分都較高，予干預(yù)后均明顯下降（均P＜0.05）。FIC組擺放半臥位時和術(shù)后6h VAS疼痛評分較IVA組明顯較低（均P＜0.05）。

表2 兩組患者各時點VAS疼痛評分比較

2.3 FIC組不同觀察時點神經(jīng)阻滯效果的比較 見表3。

表3 FIC組不同觀察時點神經(jīng)阻滯效果的比較（分）

由表3可見，股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)完全阻滯者占80%（20/25），股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)被阻滯而閉孔神經(jīng)未被阻滯者占20%（5/25）。在擺放側(cè)臥位時，3根神經(jīng)完全阻滯患者VAS疼痛評分較2根神經(jīng)阻滯患者明顯降低（P＜0.05）。

3 討論

在臨床麻醉中,外周神經(jīng)阻滯常作為全身麻醉的輔助或補充，不但具有明確的麻醉效果，而且可以減少術(shù)中全身麻醉藥物的用量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，并降低全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。髂筋膜腔隙阻滯作為下肢外周神經(jīng)阻滯的一種方法，已被用于成人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉[3]。而且相比三合一阻滯法，髂筋膜腔隙阻滯起效更迅速，作用時間更持久[4-5]。

筆者對老年股骨頸患者的研究顯示，相對于靜脈鎮(zhèn)痛，單次髂筋膜腔隙阻滯提供了更安全和更有效的鎮(zhèn)痛，患者接受度也更高。對比之前Yun等[6]的研究，本研究顯示超聲下引導(dǎo)穿刺取得更完善的神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的全部阻滯率達到了80%，而文獻[6]中只有40%，股外側(cè)神經(jīng)和股神經(jīng)一起被阻滯達到100%，筆者推測神經(jīng)完全阻滯率較高的原因：一方面是本研究使用了臨床推薦相對較高的容量40～50ml，文獻[6]中采用了較低的容量30ml；另外一方面可能是超聲的應(yīng)用提高了閉孔神經(jīng)的阻滯率，在Haines等[7]的研究也顯示超聲引導(dǎo)下的髂筋膜腔隙阻滯成功率較高，但是總體看該阻滯技術(shù)在沒有神經(jīng)刺激儀和超聲下同樣也能較成功的實施。本研究中還發(fā)現(xiàn)3根神經(jīng)全部阻滯患者無需芬太尼補救，兩根神經(jīng)阻滯的5位患者中有3位需予芬太尼補救，其中1例患者需求達到75μg，由此推測閉孔神經(jīng)參與了股骨頭骨折處的痛覺，廣泛的阻滯取得較佳的鎮(zhèn)痛。

在術(shù)前的評估中發(fā)現(xiàn)患者總體疼痛評分較高，未得到理想的疼痛控制，文獻[8-9]認為如果患者急診入院立即予髂筋膜間隙阻滯并置管給以維持，能對術(shù)前疼痛帶來較好控制，并且術(shù)后留置持續(xù)輸注局麻藥能提供非常好的鎮(zhèn)痛，但是由于手術(shù)日期的不確定性，術(shù)前長時間持續(xù)輸注局麻藥應(yīng)用的不良反應(yīng)和對長時間置管帶來的感染擔(dān)心在一定程度限制此技術(shù)的應(yīng)用。

本研究中還發(fā)現(xiàn)對比術(shù)后FIC組患者在腰硬聯(lián)合操作時和術(shù)后6h有著明顯較低的VAS疼痛評分，在術(shù)后24h和48h的VAS評分也相對較低，但是之間無顯著性差異。這個結(jié)果跟Wathen等[10]試驗結(jié)果相似，后者股骨骨折的小兒患者中研究發(fā)現(xiàn)，髂筋膜腔隙阻滯組相對嗎啡鎮(zhèn)痛組在術(shù)后6h有更好的鎮(zhèn)痛水平，但是兩研究間患者的年齡、骨折類型、術(shù)中麻醉選擇存在較大的差異。

由于老年患者對阿片類藥物如芬太尼相對較敏感，易發(fā)生呼吸抑制等并發(fā)癥，如果合并椎管內(nèi)麻醉更容易產(chǎn)生低通氣狀況，本研究總體看來芬太尼注射鎮(zhèn)痛也提供了相對較好的鎮(zhèn)痛，只有1位患者在椎管內(nèi)麻醉結(jié)束后發(fā)生了短暫的呼吸抑制，呼吸頻率7次/ min，氧飽和度降至90%，予喚醒后改善，因為劇烈的疼痛，該患者在腰硬聯(lián)合阻滯前總芬太尼用量達到了150μg，這就要求在使用芬太尼鎮(zhèn)痛時要嚴密的監(jiān)測，總體看來分階段25μg/次注射方法比較安全并且可行。在IVA組中，筆者發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后惡心、嘔吐率相對FIC組明顯較高，推測可能是IVA組患者術(shù)后芬太尼劑量相關(guān)性所帶來的惡心、嘔吐發(fā)生率增加，在術(shù)后48h芬太尼耗量統(tǒng)計，F(xiàn)IC組明顯少于IVA組的消耗。試驗中的使用的鹽酸羅哌卡因的量低于190mg，遠低于推薦的最高量（225～300mg）[11]，也并未發(fā)現(xiàn)有局麻藥不良反應(yīng)發(fā)生。

總體看來，髂筋膜腔隙阻滯和芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛這兩種鎮(zhèn)痛方法都提供了較好的麻醉前鎮(zhèn)痛，如不考慮FIC阻滯的超聲檢測和穿刺針費用，其圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果更佳、術(shù)后并發(fā)癥更少，值得臨床提倡。

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2012-10-22）

（本文編輯：田云鵬）

310006 杭州，浙江省中醫(yī)院麻醉科

郭小文，E-mail：guoxiaowen1315@hotmail.com