劉小寧，楊躍進(jìn)，吳永健，顏紅兵，陳玨，袁晉青，錢杰，邱洪，楊偉憲，俞夢(mèng)越，慕朝偉，高展，唐熠達(dá)，王天杰，徐波，許亮，孫中偉，謝麗華，寧宇

光學(xué)相干斷層成像方法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后即刻藥物洗脫支架貼壁情況

劉小寧，楊躍進(jìn)，吳永健，顏紅兵，陳玨，袁晉青，錢杰，邱洪，楊偉憲，俞夢(mèng)越，慕朝偉，高展，唐熠達(dá)，王天杰，徐波，許亮，孫中偉，謝麗華，寧宇

目的：評(píng)價(jià)急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療與不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和穩(wěn)定性心絞痛（SAP）擇期 PCI治療術(shù)后即刻藥物洗脫支架（DES）貼壁情況。

心肌梗死；光學(xué)相干斷層成像；支架貼壁不良

(Chinese Circulation Journal, 2013,28: 356.)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）已成為冠心病血管重建的主要方法之一。臨床研究顯示藥物洗脫支架（DES）與裸金屬支架（BMS）相比，可以明顯降低內(nèi)膜增生、支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率[1]。然而無(wú)論是 BMS還是DES都存在發(fā)生支架內(nèi)血栓的可能。有研究顯示急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接PCI后 6個(gè)月時(shí)支架貼壁不良及內(nèi)膜覆蓋延遲發(fā)生率高于穩(wěn)定性心絞痛（SAP）及不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）患者[2]，而支架貼壁不良及內(nèi)膜覆蓋延遲有可能會(huì)增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。另有研究顯示隨訪至術(shù)后 10 個(gè)月時(shí)光學(xué)相干斷層成像（OCT）評(píng)價(jià) DES晚期支架貼壁不良的主要來(lái)源為術(shù)后即刻貼壁不良持續(xù)存在[5]。因此如何減少術(shù)后即刻支架貼壁不良的發(fā)生仍需重視。本研究應(yīng)用OCT對(duì)冠脈造影顯示成功的 STEMI直接 PCI及 UAP、SAP 擇期 PCI術(shù)后即刻支架貼壁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)臨床。

1 資料和方法

研究對(duì)象： 2009-06 至 2010-06 在我院接受 PCI治療并行術(shù)前、術(shù)后 OCT 檢查的 50例患者。術(shù)前患者均已簽署知情同意書。置入 DES包括：西羅莫司洗脫支架（Cordis，USA，Cypher Select，sirolimuseluting stent，SES），佐他莫司洗脫支架（Medtronic，USA，Endeavor，zotarolimus-eluting stent，ZES）。50例患者中 STEMI 18 例（STEMI 組 ），UAP 16 例（UAP組），SAP 16 例（SAP 組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全（血肌酐≥ 2.5 mg/dl），嚴(yán)重心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù) ＜30%），無(wú)保護(hù)左主干病變，嚴(yán)重鈣化病變，嚴(yán)重迂曲病變及累及大分支開口病變，存在抗血小板治療禁忌癥等。

冠脈造影及 PCI：所有患者介入治療前均至少服用阿司匹林（300 mg）及氯吡格雷（300 mg 負(fù)荷量）。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑完成冠脈造影，以標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)行冠脈內(nèi)支架置入術(shù)。支架術(shù)成功包括術(shù)后無(wú)明顯殘余狹窄（＜30%），心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流 3 級(jí)，住院期間無(wú)嚴(yán)重心臟不良事件（MACE，包括：心原性死亡、心肌梗死及靶血管再次血運(yùn)重建 ）。定量冠脈造影分析通過(guò) QAngio XA Version 7.2（Medis Medical Imaging System Inc.，Leiden，Netherlands）軟件測(cè)量。

OCT 檢查過(guò)程：本研究所使用的為時(shí)域 OCT，M2系統(tǒng)（美國(guó)樂(lè)普公司）。成像導(dǎo)絲回撤速度設(shè)定為 2.0mm/s，掃描頻率 20 幀 /s。支架術(shù)前、術(shù)后常規(guī)送入OCT導(dǎo)管至冠脈內(nèi)。阻塞導(dǎo)管位于支架近端，成像導(dǎo)管位于支架遠(yuǎn)端。成像過(guò)程中阻斷球囊膨脹到 0.4 ～ 0.6atm，乳酸林格氏液以 1.5 ml/s 的速度注入，成像導(dǎo)絲由遠(yuǎn)及近自動(dòng)回撤連續(xù)記錄圖像以便進(jìn)行分析。

OCT 圖像分析：首先對(duì)所有 OCT 圖像進(jìn)行校正[6]。每隔約 0.5 mm（5 幀）選取一幅 OCT 圖像橫斷面進(jìn)行分析，通過(guò)軟件 QIVUS 2.1 Bate Version with OCT Module（Medis Medical Imaging System Inc.，Leiden，Netherlands）處理。本研究排除分支節(jié)段和重疊支架節(jié)段，共選取 3 537幀圖像，其中 283 幀（8.00%）由于圖像質(zhì)量差未能處理。圖像測(cè)量?jī)?nèi)容包括：血管管腔面積、支架內(nèi)面積、支架絲數(shù)目及貼壁距離等。支架貼壁不良定義為支架絲與血管內(nèi)壁分離，即測(cè)量支架絲表面中點(diǎn)至血管壁的垂直距離大于支架絲厚度加 OCT分辨率（SES＞160 μm，ZES＞110 μm）[7]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，小概率事件組間比較采用確切概率計(jì)算法。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有分析均以 SPSS16.0 軟件包進(jìn)行。

2 結(jié)果

基線特點(diǎn)：三組患者年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、左心室射血分?jǐn)?shù)及合并高血壓病、高脂血癥、2型糖尿病、既往心肌梗死病史等基線資料間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0.05）。

冠脈造影及介入結(jié)果分析：STEMI組 C 型病變比例多于 UAP 和 SAP 組，且均為閉塞病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＜0.01）。STEMI組預(yù)擴(kuò)張比例多于 SAP 組，總后擴(kuò)張比例少于 UAP 和 SAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＜0.05）。余指標(biāo)三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0.05）。表1

表1 冠狀動(dòng)脈造影及介入結(jié)果資料（±s）

三組患者支架置入前、后OCT測(cè)量管腔定量資料見表2。UAP 組與 SAP 組支架前最小管腔面積大于 STEMI組，管腔狹窄程度小于 STEMI組 (P＜0.001)，UAP 組支架前管腔狹窄程度大于 SAP 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 三組患者光學(xué)相干斷層成像測(cè)量冠狀動(dòng)脈定量資料（±s）

OCT評(píng)價(jià)支架絲貼壁情況：本研究分析支架絲總 數(shù) 為 30 093 個(gè)，其中 STEMI 組 12 005 個(gè)，UAP組 10 150 個(gè)，SAP 組 7 938 個(gè)。 術(shù) 后 即 刻 支 架 絲總貼 壁不良發(fā) 生率為（7.78±4.11）%，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [STEMI組（9.13±3.34）%,UAP 組（8.52±4.79）%,SAP 組（5.52±3.78）%，P＜0.05]，STEMI組高于 SAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），UAP 組與 STEMI組和 UAP 組與 SAP 組間差異均無(wú) 統(tǒng) 計(jì)學(xué) 意 義（P 均 ＞0.05）。SES 術(shù)后 即 刻支 架絲 貼 壁 不 良 發(fā) 生 率 高 于 ZES [（9.91±4.01）% vs（4.81±3.33）%，P＜0.05）]。

回歸分析：將上述單因素分析中對(duì)術(shù)后即刻貼壁不良有影響的支架種類、臨床診斷兩個(gè)因素帶入行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示 SES（β 系數(shù) 7.4%，95%CI：5.2%～9.6%，P＜0.001）、STEMI（β 系數(shù) 6.7%，95%CI：4.2%～9.2%，P＜0.001）、UAP（β 系數(shù) 3.4%，95%CI：0.8%～6.1%，P＜0.05）,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為貼壁不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3 討論

據(jù)我們所知，目前尚未有研究應(yīng)用 OCT 比較STEMI行直接 PCI與 UAP、SAP 擇期 PCI術(shù)后即刻支架絲貼壁情況。本研究初步表明 STEMI直接 PCI術(shù)后即刻 DES 貼壁不良率高于 SAP，SES 術(shù)后即刻貼壁不良率高于 ZES。

本研究術(shù)后即刻支架絲總貼壁不良率為（7.78±4.11）%，其中 STEMI占 36%，UAP 占 32%，SAP 占 32%。Tanigawa 等[7]報(bào) 道 OCT 測(cè) 量術(shù)后 即刻DES 貼壁不良率為（9.1±7.4）%，其中急性冠脈綜合征 占 44%，SAP 占 56%。Ozaki等[5]報(bào) 道 OCT 測(cè) 量術(shù)后即刻 SES 貼壁不良率為 7.15%，其中 NSTEMI占28.1%，UAP 占 15.6%，SAP 占 56.3%。 因 入 選 樣 本間差異，無(wú)法對(duì)上述測(cè)量結(jié)果詳細(xì)比較，但本研究與文獻(xiàn)中術(shù)后即刻貼壁不良率無(wú)明顯偏差。

本研究顯示 STEMI術(shù)后即刻貼壁不良率高于SAP，而 UAP 與 SAP 比較有升高趨勢(shì)但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與病變部位的管腔重構(gòu)有一定關(guān)系，有研究[8,9]顯示急性冠脈綜合征病變部位冠脈多為正性重構(gòu)，SAP多為負(fù)性重構(gòu)，且急性心肌梗死正性重構(gòu)程度大于 UAP。此外，Kim 等[10]應(yīng)用IVUS 的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，冠脈內(nèi)血栓為 DES 術(shù)后即刻支架貼壁不良的危險(xiǎn)因素，這與大量的冠脈內(nèi)血栓影響支架絲貼壁有關(guān)。本研究顯示 SES 較 ZES 術(shù)后即刻貼壁不良發(fā)生率高。既往應(yīng)用 OCT 和 IVUS的研究均有報(bào)道 SES 是 DES 術(shù)后即刻貼壁不良的危險(xiǎn)因素[7,10，11]。與本研究結(jié)果相符。原因可能與支架設(shè)計(jì)有關(guān)，SES 支架絲厚度厚且為閉環(huán)結(jié)構(gòu)，致使其順應(yīng)性差，術(shù)后即刻貼壁不良發(fā)生率較高。

既往應(yīng)用 IVUS 的研究有結(jié)果表明晚期貼壁不良（術(shù)后 6～8 個(gè)月）主要來(lái)源于術(shù)后即刻貼壁不良持續(xù)存在[12,13]，但亦有研究結(jié)果與此相反，顯示晚期貼 壁不 良主要 來(lái)源 于晚期 獲得 性貼壁 不良[14,15]。Ozaki等[5]對(duì) 32 例 置 入 SES 患 者 應(yīng) 用 OCT 測(cè) 量 術(shù)后即刻支架絲貼壁不良發(fā)生率為 7.15%，隨訪 10 個(gè)月后復(fù)查 OCT，其中持續(xù)型貼壁不良為 4.67%，而晚期獲得性貼壁不良為 0.37%，表明持續(xù)型貼壁不良為晚期貼壁不良的主要來(lái)源，且伴有貼壁不良和新生內(nèi)膜覆蓋不全的支架絲血栓發(fā)現(xiàn)率明顯升高。這可能與 OCT 分辨率較 IVUS 提高有關(guān)[16]，并提示術(shù)后即刻貼壁不良需引起重視，其轉(zhuǎn)歸仍需大樣本量研究的進(jìn)一步觀察。

張 燕 等[17]通 過(guò) 回 顧 性 分 析 證 實(shí) 急 性 心 肌 梗死是急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素。Nakazawa 等[18]通 過(guò)尸 檢證 實(shí)，急 性心 肌梗 死患 者置入 DES后較 SAP 患者晚期支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率高（41% 比 11%，P=0.04）。因此急性心肌梗死本身即為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，除卻急性心肌梗死患者較非心?；颊咝墓δ懿罴安∽冄芫植垦装Y反應(yīng)重等因素外，其中是否存在術(shù)后即刻支架絲貼壁不良發(fā)生率高對(duì)預(yù)后的影響目前未有定論。支架貼壁不良與支架內(nèi)血栓可能相關(guān)的主要機(jī)制包括：①支架貼壁不良導(dǎo)致局部管腔延遲內(nèi)皮化，支架外血管的慢性炎癥，損傷血管的舒縮活性，引起血小板粘附，引發(fā)血栓形成；②支架與鄰近管壁間形成腔隙，其間血流緩慢，局部血流動(dòng)力學(xué)異常，有利于纖維蛋白與血小板沉積；③由于局部血流動(dòng)力學(xué)異常所致管壁所受切應(yīng)力差異或（和）局部炎癥，導(dǎo)致局部斑塊破裂受損，形成血栓。因此DES術(shù)后即刻貼壁不良是否增加支架內(nèi)血栓的潛在風(fēng)險(xiǎn)仍需大量的臨床病例的長(zhǎng)期隨訪觀察。

[1]Lemos PA, Lee CH, Degertekin M, et al. Early outcome after sirolimus-eluting stent implantation in patients with acute coronary syndromes: insights from the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital(RESEARCH) registry. J Am Coll Cardiol, 2003, 41: 2093-2099.

[2]Gonzalo N, Barlis P, Serruys PW, et al. Incomplete stent apposition and delayed tissue coverage are more frequent in drug-eluting stents implanted during primary percutaneous coronary intervention for STSegment Elevation myocardial infarction than in drug-eluting stents implanted for stable/unstable angina. J Am Coll Cardiol Intv, 2009, 2: 445-452.

[3]Cook S, Wenaweser P, Togni M, et al. Incomplete stent apposition and very late stent thrombosis after drug-eluting stent implantation. Circulation, 2007, 115: 2426-2434.

[4]Finn AV, Joner M, Nakazawa G, et al. Pathological correlates of late drug-eluting stent thrombosis: strut coverage as a marker of endothelialization. Circulation, 2007, 115: 2435-2441.

[5]Ozaki Y, Okumura M, Ismail TF, et al. The fate of incomplete stent apposition with drug-eluting stents: an optical coherence tomographybased natural history study. European Heart Journal, 2010, 31: 1470-1476.

[6]Tanigawa J, Barlis P, Di Mario C, et al. Intravascular optical coherence tomography: optimization of image acquisition and quantitative assessment of stent strut apposition. EuroIntervention, 2007, 3: 128-136.

[7]Tanigawa J, Barlis P, Dimopoulos K, et al. The influence of strut thickness and cell design on immediate apposition of drug-eluting stents assessed by optical coherence tomography. Int J Cardiol, 2009, 134: 180-188.

[8]Nakamura M, Nishikawa H, Mukai S, et al. Impact of coronary artery remodeling on clinical presentation of coronary artery disease: An intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol, 2001, 37: 63-69.

[9]Schoenhagen P, Ziada KM, Kapadia SR. Extent and direction of arterial remodeling in stable versus unstable coronary syndromes: An intravascular ultrasound study. Circulation, 2000, 101: 598-603.

[10]Kim YS , Koo BK, Seo JB, et al. The Incidence and predictors of postprocedural incomplete stent apposition after angiographically successful drug-eluting stent implantation. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2009, 74: 58-63.

[11]Tanigawa J, Barlis P, Kaplan S, et al. Stent strut apposition in complex lesion using optical coherence tomography. Am J Cardiol, 2006, 98(Suppl 1): 97M.

[12]Kimura M, Mintz GS, Carlier S, et al. Outcome after acute incomplete sirolimus-eluting stent apposition as assessed by serial intravascular ultrasound . Am J Cardiol, 2006, 98: 436-442.

[13]Ako J, Morino Y, Honda Y, et al. Late incomplete stent apposition after sirolimus-eluting stent implantation a serial intravascular ultrasound analysis. J Am Coll Cardiol, 2005, 46: 1002-1005.

[14]Siqueira DA, Abizaid AA, Costa JR, et al. Late incomplete apposition after drug-eluting stent implantation: incidence and potential for adverse clinical outcomes. European Heart Journal, 2007, 28: 1304-1309.

[15]Tanabe K, Serruys PW, Degertekin M, et al. Incomplete stent apposition after implantation of paclitaxel-eluting stents or bare metal stents insights from the randomized TAXUS II trial. Circulation, 2005, 111: 900-905.

[16]王天杰 , 趙杰 , 楊躍進(jìn) . 冠狀動(dòng)脈內(nèi)光學(xué)相干斷層成像技術(shù)的臨床應(yīng)用 . 中國(guó)循環(huán)雜志 , 2011, 26: 72-73.

[17]張燕 , 任藝虹 , 周超飛 , 等 . 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素分析 . 中國(guó)循環(huán)雜志 , 2013, 28: 17-20.

[18]Nakazawa G, Finn AV, Joner M, et al. Delayed arterial healing and increased late stent thrombosis at culprit sites after drug-eluting stent placement for acute myocardial infarction patients an autopsy study . Circulation, 2008, 118: 1138-1145.

Assessment for Immediate Stent Apposition of Drug-Eluting Stents After Percutaneous Coronary Intervention by Optical Coherence Tomography

LIU Xiao-ning, YANG Yue-jin, WU Yong-jian, YAN Hong-bing, CHEN Jue, YUAN Jin-qing, QIAN Jie, QIU Hong, YANG Wei-xian, YU Meng-yue, MU Chao-wei, GAO Zhan, TANG Yi-da, WANG Tian-jie, XU Bo, XU Liang, SUN Zhong-wei, XIE Li-hua, NING Yu.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

YANG Yue-jin, Email: yangyjfw@yahoo.com.cn

Objective: To assess the immediate incomplete stent apposition (ISA) of drug-eluting stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), unstable angina pectoris (UAP) and stable angina pectoris (SAP) after percutaneous coronary intervention (PCI) by optical coherence tomography (OCT).Methods: We retrospectively analyzed 50 patients with PCI treatment in our hospital from June 2009 to June 2010. The patients were divided into 3 groups, STEMI group, n=18, the patients received primary PCI, UAP group, n=16, the patients received elective PCI and SAP group, n=16. Pre- and post-PCI OCT were respectively conducted in all patients and ISA was compared among different groups; the effects of sirolimus-eluting stent (SES) and zotarolimus-eluting stent (ZES) on ISA were also compared.Results: The overall ISA occurrence rate was (7.78±4.11)%, and the ISA in STEMI group, UAP group and SAP groupwere (9.13 ± 3.34)%, (8.52±4.79)% and (5.52±3.78)% respectively. The ISA rate in STEMI group ＞ SAP group, P＜0.05 and the ISA between STEMI group and UAP group was similar, P＞0.05. The ISA occurrence rate in SES (9.91±4.01)% ＞ ZES (4.81±3.33)%, P＜0.05. Multi regression analysis indicated that SES (β:7.4%，95%CI: 5.2%-9.6%, P＜0.001), STEMI (β: 6.7%，95%CI：4.2%-9.2%，P＜0.001) and UAP (β: 3.4%, 95%CI：0.8%-6.1%，P＜0.05) were the predictors of ISA.Conclusion: The ISA occurrence rate in patients with STEMI was higher than that in SAP; and ISA rate in SES was more than that in ZES.

Myocardial infarction; Optical coherence tomography; Incomplete stent apposition

2013-07-04）

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心（劉小寧、楊躍進(jìn)、吳永健、顏紅兵、陳玨、袁晉青、錢杰、邱洪、楊偉憲、俞夢(mèng)越、慕朝偉、高展、唐熠達(dá)、王天杰），介入治療中心（徐波、許亮、孫中偉、謝麗華、寧宇）

劉小寧 主治醫(yī)師 博士研究生 主要從事冠心病診治研究 Email：ning_christina@126.com 通訊作者：楊躍進(jìn) Email：yangyjfw@yahoo.com.cn

R54

A

1000-3614（2013）05-0356-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.011

方法：回顧性分析 2009-06 至 2010-06 介入治療前、后均行光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查的 50 例患者資料，其中 STEMI 行直接 PCI治療者 18 例（STEMI組 ），擇期 PCI 治療的 UAP16 例（UAP 組）、SAP 16 例（SAP 組 ），評(píng)價(jià)術(shù)后即刻支架貼壁情況。比較西羅莫司洗脫支架（SES）和佐他莫司洗脫支架（ZES）對(duì)術(shù)后即刻貼壁不良的影響。

結(jié) 果：術(shù) 后 即 刻 支 架 絲 總 貼 壁 不 良 發(fā) 生 率 為（7.78±4.11）%， 其 中 STEMI 組（9.13±3.34）%，UAP 組（8.52±4.79）%，SAP 組（5.52±3.78）%，STEMI 組高于 SAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），UAP 組與 STEMI 組和 SAP 組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均 ＞0.05）。SES 組術(shù)后即刻支架絲貼壁不良發(fā)生率高于 ZES 組 [（9.91±4.01）% vs（ 4.81±3.33）%，P＜0.05]。多元線性回歸分析顯示，SES（β 系數(shù) 7.4%，95%CI：5.2%～9.6%，P＜0.001）、STEMI（β系數(shù) 6.7%，95%CI：4.2%～9.2%，P＜0.001）、UAP（β 系數(shù) 3.4%，95%CI：0.8%～6.1%，P＜0.05）為術(shù)后即刻支架絲貼壁不良的預(yù)測(cè)因素。

結(jié)論：本研究初步表明 , STEMI 術(shù)后即刻貼壁不良發(fā)生率高于 SAP，SES 術(shù)后即刻貼壁不良發(fā)生率高于 ZES。其相關(guān)因素有待于進(jìn)一步探討。