姚焰

心房顫動(dòng)缺血性卒中高?；颊叩淖笮亩舛滦g(shù)研究進(jìn)展

姚焰

心房顫動(dòng)（房顫）是最常見(jiàn)的心律失常，最大的臨床危害是缺血性卒中，而導(dǎo)致卒中的栓子主要源自左心耳。傳統(tǒng)的預(yù)防卒中的治療是口服華法林抗凝，但存在依從性差、有效窗口小等弊端。外科心耳切除或夾閉術(shù)創(chuàng)傷較大，難以推廣。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)已經(jīng)被多個(gè)臨床證實(shí)具有和華法林相同的治療功效，尤其適用于缺血性卒中高危以及有藥物禁忌證的房顫患者。此技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、安全可靠、術(shù)后無(wú)需服抗凝藥等優(yōu)點(diǎn)，具有較好的臨床應(yīng)用前景。不過(guò)，鑒于左心耳本身具有的生理功能，封堵后遠(yuǎn)期對(duì)左心房功能的影響值得深入研究，目前開(kāi)展左心耳封堵應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

心房顫動(dòng)；缺血性卒中；左心耳封堵術(shù)

心房顫動(dòng)（房顫）是最常見(jiàn)的心律失常之一，其人群發(fā)病率達(dá)1%。房顫最主要的危害就是因血栓形成導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞，由于主動(dòng)脈弓處分支走行的特點(diǎn)，使得缺血性卒中成為最易發(fā)也是危害最大的栓塞性并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于非瓣膜性房顫而言，90%的血栓源自左心耳[1]。

目前，房顫的治療包括藥物控制和導(dǎo)管消融根治兩大類(lèi)。前者只能是姑息性的措施，藥物即使在一段時(shí)間能夠壓制房顫不發(fā)作，最終也會(huì)由于房顫病灶的發(fā)展而失效。導(dǎo)管消融理論上可以根治房顫并被證實(shí)可因此而明顯減少缺血性卒中的發(fā)生。但此種療法存在著遠(yuǎn)期療效較差（尤其是卒中風(fēng)險(xiǎn)較高的持續(xù)性房顫）、費(fèi)用高、消融并發(fā)癥相對(duì)較多等缺點(diǎn)。

盡管顧客導(dǎo)向型偏離是服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)和服務(wù)行為研究的新興主題，但有關(guān)其行為表征的研究在積極偏離行為、一線員工服務(wù)行為等相關(guān)研究領(lǐng)域中已有突顯。近幾年來(lái)，學(xué)者們對(duì)顧客導(dǎo)向型偏離的內(nèi)涵界定、類(lèi)型劃分、測(cè)量維度以及動(dòng)力因素進(jìn)行了初步探索，研究結(jié)論有助于學(xué)界認(rèn)識(shí)這種行為，并圍繞顧客導(dǎo)向型偏離這一核心概念，展開(kāi)更加廣泛和深入的研究。然而，顧客導(dǎo)向型偏離的相關(guān)研究仍處于起步階段，今后的研究可以從以下方面對(duì)相關(guān)問(wèn)題予以探討和解答。

對(duì)于不能通過(guò)導(dǎo)管消融根治或藥物有效控制發(fā)作的房顫，傳統(tǒng)的預(yù)防缺血性卒中的標(biāo)準(zhǔn)療法就是使用華法林抗凝。此種療法主要的弊端包括需要終身服藥，其有效窗口較窄，需要長(zhǎng)期化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，其藥效易受食物和其他藥物影響。尤其值得注意的是，隨著年齡的增加，服用華法林而導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。SPAF Ⅱ 研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞75歲的患者服用華法林導(dǎo)致的年嚴(yán)重出血發(fā)生率為4.2%，而≤75歲患者僅為1.7%[2]。最近發(fā)表的納入125 195例服用華法林的房顫患者隊(duì)列研究也證實(shí)年齡＞75歲患者的大出血風(fēng)險(xiǎn)高于≤75歲患者（4.6% vs 2.9%)[3]。而目前導(dǎo)管消融的相對(duì)禁忌人群就包括年齡＞75歲者。此外，部分房顫患者可能存在對(duì)華法林嚴(yán)重的副反應(yīng)[4]。因此，對(duì)于這些人群而言，需要尋找新的預(yù)防血栓形成的療法。新的抗凝劑和對(duì)抗血小板的藥物方案均應(yīng)運(yùn)而生。表1列出了現(xiàn)有的各種預(yù)防房顫血栓形成的主要措施及其特點(diǎn)。

鱟生活在靠近海岸的潮間帶或者泥沙質(zhì)的淺海底。絕大多數(shù)時(shí)間，鱟都會(huì)將身體彎成弓形，鉆入泥沙中，只把長(zhǎng)長(zhǎng)的劍尾露在外面。

表1 預(yù)防心房顫動(dòng)血栓形成的主要措施及其特點(diǎn)

Di Baise等[5]分別研究發(fā)現(xiàn)，左心耳大致可以分為雞翅狀、菜花狀、風(fēng)袋狀和仙人掌狀共四種類(lèi)型，其中雞翅狀最少發(fā)生血栓，而菜花狀最容易形成血栓。左心耳封堵術(shù)是近年出現(xiàn)的一種值得特別關(guān)注的新療法。它包括外科和內(nèi)科兩種途徑。外科又包括心外膜夾閉切除或結(jié)扎術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，可以通過(guò)胸腔鏡施行，但由于部分患者心內(nèi)側(cè)可能有突出的嵴狀結(jié)構(gòu)，使得外膜結(jié)扎或夾閉術(shù)會(huì)殘留一個(gè)毫無(wú)運(yùn)動(dòng)的殘腔，仍然可以形成血栓。心耳套疊雙重（荷包+連續(xù)）縫合結(jié)扎術(shù)雖然創(chuàng)傷相對(duì)較大，但可以避免殘腔形成[6]。在內(nèi)科微創(chuàng)治療方面，目前主要有兩種策略，一種是分別穿刺房間隔和心包后頭端帶磁鐵的心內(nèi)、外導(dǎo)管對(duì)吻后再?gòu)耐饽?cè)心耳根部用套索結(jié)扎。此技術(shù)的弊端類(lèi)似于外科經(jīng)胸腔鏡結(jié)扎，目前尚處在早期試驗(yàn)階段。另一種方法就是左心耳封堵。迄今，出現(xiàn)了幾種不同的設(shè)計(jì)，但臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)最多的是Watchman和Amplatzer封堵器。以PROTECT-AF 研究為代表的一系列臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，采用Watchman進(jìn)行左心耳封堵，其預(yù)防左心耳的療效不劣于口服華法林[7]。新近的ASAP研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)[8]，PEVAIL試驗(yàn)的初步結(jié)果還表明，此種左心耳封堵技術(shù)對(duì)術(shù)者的操作技能要求并不太高，初學(xué)者和相對(duì)熟練者的操作成功率和安全性無(wú)明顯差異。最近，國(guó)內(nèi)也出現(xiàn)了一種新穎的帶自擴(kuò)張功能的封堵器[9]，我們初步的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明其具有獨(dú)特的優(yōu)越性，操作簡(jiǎn)便、安全易行[10]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)其可以對(duì)左心耳實(shí)現(xiàn)良好的封堵而無(wú)殘腔。最新的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ ESC ）房顫治療指南將經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)作為卒中高危和有長(zhǎng)期口服抗凝治療禁忌證的患者的治療選擇。其理由是基于專(zhuān)家共識(shí)，并且強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行包括新型口服抗凝藥與左心耳封堵的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[11]。左心耳封堵術(shù)的另一突出優(yōu)點(diǎn)就是術(shù)后僅需在頭2～3個(gè)月服用華法林或其他抗凝藥，之后可以只服用阿司匹林。

值得注意的是，左心耳除了具有利鈉肽分泌功能之外，其本身的梳妝肌和多腔結(jié)構(gòu)提示其具有阻尼削減的功能。早期的研究也證實(shí)房顫可導(dǎo)致左心耳的收縮及舒張功能喪失，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中切除左心耳后，左心房收縮功能和順應(yīng)性下降，左心室充盈能力降低，外科術(shù)中鉗夾左心耳可導(dǎo)致平均左心房壓上升、二尖瓣口及肺靜脈口舒張期血流速度上升[12]。理論上結(jié)扎或封堵左心耳遠(yuǎn)期可能致左心房擴(kuò)大。而擴(kuò)大的左心房本身可能導(dǎo)致非心耳起源的血栓形成。這方面的臨床意義尚需要進(jìn)一步的研究。

因此，目前對(duì)于左心耳封堵術(shù)應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。迄今相關(guān)的臨床研究基本上都以卒中高危風(fēng)險(xiǎn)（CHADS2或CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2 ）、具有華法林禁忌證作為主要篩選標(biāo)準(zhǔn)。作者認(rèn)為，鑒于75歲以上患者服用華法林潛在的高出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮將大于75歲本身作為華法林相對(duì)禁忌證，并對(duì)這部分患者積極建議施行左心耳封堵術(shù)。

[1]Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg, 1996, 61: 755-759.

[2]Mcbride R. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study. Lancet, 1994,343: 687-691.

[3]Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, et al. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ, 2013, 185: E121-127.

[4]Han J, cheng J, Mathuria N. Pharmacologic nonpharmarmacologic therapies for stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol, 2012, 35: 887-896.

[5]Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation?Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 531-538.

[6]Kimura T, Takatsuki S, Inagawa K, et al. Anatomical characteristics of the left atrial appendage in cardiogenic stroke with low CHADS(2) scores . Heat Rhythm, 2013, 10: 921-925.

[7]Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2. 3-Year followup of the PROTECT AF trial. Circulation, 2013, 127: 720-729.

[8]Reddy VY, M?bius-Winkler S, Miller MA, et al. Left atrial appendage closure with the watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the asap study (asa plavix feasibility study with watchman left atrial appendage closure technology). J Am Coll Cardiol, 2013, 61: 2551-2556.

[9]Lam YY. A new left atrial appendage occluder (Lifetech LAmbre(TM) Device) for stroke prevention in atrial fibrillation. Cardiovasc Revasc Med, 2013, 14:134-136.

[10]姚焰, 吳靈敏, 侯炳波, 等. 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)在心房顫動(dòng)腦卒中高?；颊邞?yīng)用初步經(jīng)驗(yàn)三例. 中華心律失常學(xué)雜志 , 2013, 17: 154-155.

[11]Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europace, 2012, 14: 1385-1413.

[12]Tabata T, Oki T, Yamada H, et al. Role of left atrial appendage in left atrial reservoir function as evaluated by left atrial appendage clamping during cardiac surgery. Am J Cardiol, 1998, 81: 327-332.

100037 北京市, 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

姚焰 主任醫(yī)師 博士 主要從事復(fù)雜疑難心律失常的機(jī)制研究和臨床診療 Email：ianyao@263.net.cn

R54

C

1000-3614（2013）05-0321-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.001

2013-08-01)

（編輯： 常文靜）