徐金義，吳蕊，邱妍妍

隨著心內(nèi)電生理檢查深入開展及射頻消融術(shù)的廣泛應(yīng)用，心電圖顯性房室旁道患者術(shù)前誘發(fā)心動過速，了解旁道所起的作用及明確心動過速機制尤為重要。作者篩選既往有心動過速發(fā)作史的40例顯性房室旁道患者，先后經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)與心內(nèi)電生理檢查，然后對二者結(jié)果進行回顧性對照分析，旨在探討顯性旁道與心動過速發(fā)作的相關(guān)性，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

選擇體表心電圖顯示心室預(yù)激且既往有心動過速發(fā)作史的患者作為研究對象，均為我院2011-01至2011-12門診和住院患者，共40例，其中男24例，女16例，年齡16～65（36.2±11.6）歲，按照靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征分為左側(cè)旁道組19例，男性10例，女性9例，年齡16～65（36.5±12.8）歲；右側(cè)旁道組21例，男性 14 例，女性 7 例，年齡 18～58（35.8±10.7）歲。

方法：40例患者檢查前均停用抗心律失常藥物至少48 h或5個半衰期以上，采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機記錄靜息心電圖以備對照。經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)檢查：將消毒過的電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔或口腔插入食管，當(dāng)單極食管導(dǎo)聯(lián)記錄到最大的正負雙相（正相波略高于負相波）或直立P波（P’E）時為最佳起搏部位[1]。刺激儀選用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型心臟電生理刺激儀，輸出脈寬10 ms[1]，實際起搏電壓為起搏閾值增加3V[1]。常規(guī)選用S1S1分級遞增刺激法、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4負掃描（掃描步長 -10 ms）刺激法誘發(fā)心動過速，上述過程未誘發(fā)心動過速者，則靜脈注射硫酸阿托品針1mg或滴注異丙腎上腺素1 mg（加入5%葡萄糖注射液500 ml稀釋），10 min后心率穩(wěn)定重復(fù)上述檢查方法。如誘發(fā)心動過速后，記錄12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖和單極食管心電圖，做出食管電生理診斷。經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)法房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn)是：當(dāng)S1S1分級遞增刺激或S1S2程控刺激負掃描時突然出現(xiàn)S1R或S2R間期延長＞60 ms；誘發(fā)心動過速時慢快型房室結(jié)折返性心動過速（SFAVNRT）的診斷標(biāo)準(zhǔn)是 RP’＜P’R，且 RP’E≤ 70 ms,RP’V1=RP’E；順向型房室折返性心動過速(OAVRT)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是RP’＜P’R，RP’＜1/2RR，且 RP’E＞70 ms，后同步記錄 P’V1和 P’E，如 P’V1領(lǐng)先于 P’E提示旁道位于右側(cè)，反之提示旁道位于左側(cè)；右心房內(nèi)折返性心動過速（RIART）[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)是P’波不同于竇性 P 波，P’R＜ RP’且 P’R＜1/2RR[1]。隨后患者再進行心內(nèi)電生理檢查。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)法誘發(fā)心動過速31例（誘發(fā)率77.5%），心內(nèi)電生理檢查法誘發(fā)心動過速35例（誘發(fā)率87.5%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。左側(cè)旁道組食管心房調(diào)搏術(shù)法15例誘發(fā)心動過速，其中12例顯性左旁道參與 OAVRT (1例伴房室結(jié)雙徑路），1例隱匿性右旁道參與OAVRT，2例房室結(jié)雙徑路伴SFAVNRT；心內(nèi)電生理法16例誘發(fā)心動過速，其中13例顯性左旁道參與OAVRT（1例伴房室結(jié)雙徑路），1例隱匿性右旁道參與OAVRT，2例房室結(jié)雙徑路伴SFAVNRT。右側(cè)旁道組食管心房調(diào)搏術(shù)法16例誘發(fā)心動過速，其中10例顯性右旁道參與OAVRT（1例伴房室結(jié)雙徑路），5例隱匿性左旁道參與OAVRT, 1例RIART；心內(nèi)電生理法19例誘發(fā)心動過速，其中13例顯性右旁道參與OAVRT（1例伴房室結(jié)雙徑路），5例隱匿性左旁道參與OAVRT, 1例RIART。兩組兩種不同檢查方法診斷結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組兩種不同檢查方法診斷結(jié)果比較[例(%)]

心電圖顯性旁道參與折返形成的OAVRT誘發(fā)率[經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)55%（22/40）；心內(nèi)電生理65%(26/40）]較其他機制心動過速的誘發(fā)率[經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)22.5%(9/40)；心內(nèi)電生理22.5%(9/40)]高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

心動過速是臨床常見的快速心律失常，其發(fā)作不可預(yù)測，突然發(fā)作、突然終止，持續(xù)時間長短不一，往往呈一過性，體表心電圖甚至動態(tài)心電圖難以捕捉，而顯性旁道參與的OAVRT又是陣發(fā)性室上性心動過速中的常見類型[3]。據(jù)統(tǒng)計，典型預(yù)激綜合征臨床發(fā)病率0.15%～0.20%，體表心電圖診斷心室預(yù)激的陽性率僅為0.1‰～3.1‰[4]，經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)可以發(fā)現(xiàn)隱性旁道及隱匿性房室旁道，從而提高對旁道的發(fā)現(xiàn)率，且其具有設(shè)備簡單，操作方便，易于掌握，安全無創(chuàng)，同時更重要的是能夠?qū)﹃嚢l(fā)性室上性心動過速類型做出初步判斷，現(xiàn)已逐趨廣泛應(yīng)用于臨床。國內(nèi)射頻消融術(shù)對房室折返性心動過速(AVRT)一次性根治率95%以上[5]，對AVRT成功率可達95%以上[6]，但術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，如何減少復(fù)發(fā)率，術(shù)前經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)明確心動過速類型與定位診斷顯得尤為重要，對射頻消融術(shù)治療前的心內(nèi)標(biāo)測等則有重要的指導(dǎo)意義。存在顯性旁道的患者發(fā)生心動過速，容易誤診為顯性旁道參與的折返性心動過速。

本研究顯示經(jīng)食管心房調(diào)搏與心內(nèi)電生理檢查心動過速誘發(fā)率及診斷結(jié)果基本一致，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但兩種方法心動過速誘發(fā)率無差異時，心電圖顯性旁道參與折返形成的OAVRT發(fā)生率高。房室旁道是形成AVRT的常見原因，但不是所有的心室預(yù)激患者都會發(fā)生心動過速,即便是有心動過速史的心室預(yù)激患者，其發(fā)作的心動過速亦并非都是其顯性旁道所致。經(jīng)食管心房調(diào)搏未誘發(fā)心動過速可能是：①旁道前傳及逆?zhèn)鞴δ懿环€(wěn)定或前向傳導(dǎo)不應(yīng)期較長。②起搏點與旁道位置有關(guān)：距離旁道越近，越易誘發(fā)。經(jīng)食管心房調(diào)搏刺激電極放置在食管靠近左房后壁，距離左側(cè)近，左側(cè)旁道參與的心動過速易誘發(fā)。③經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)者之操作缺乏技巧或欠規(guī)范或程序減少。④房室旁道不參與形成心動過速。⑤人體在不同時期或不同條件下的神經(jīng)體液負面調(diào)節(jié)影響等。當(dāng)然，房室旁道也可通過旁道本身及其介導(dǎo)的AVRT對心房的電生理特性和結(jié)構(gòu)發(fā)生影響[7]，而發(fā)生房性心律失常，故顯性心室預(yù)激患者在經(jīng)食管心房調(diào)搏時未誘發(fā)心動過速也可進行心內(nèi)電生理或射頻消融術(shù)。

存在顯性旁道的患者發(fā)生心動過速，容易誤導(dǎo)檢查人員考慮心動過速為顯性旁道參與的折返性心動過速。對于患者存在雙旁道時，可根據(jù)誘發(fā)的心動過速其逆行P波出現(xiàn)在食管導(dǎo)聯(lián)與V1導(dǎo)聯(lián)的先后位置對旁道初步定位，如與根據(jù)竇性心律伴心室預(yù)激而進行的旁道體表定位相矛盾時，分析困難，容易漏診，特別是旁道位于同側(cè)時。其原因可能為：①顯性旁道參與心動過速折返環(huán)逆?zhèn)髀窂?，而另一旁道為旁觀者。即患者存在顯性左、右側(cè)雙旁道時，體表心電圖往往僅表現(xiàn)右側(cè)旁道的特點，而左側(cè)旁道特點被掩蓋，而經(jīng)食管心房調(diào)搏時誘發(fā)心動過速時為左側(cè)旁道參與的折返性心動過速。②兩條旁道同時參與逆?zhèn)鳎鎮(zhèn)鞯男姆坎榉啃匀诤喜?，對旁道定位造成困難。AVRT合并房室結(jié)雙徑路時造成心動過速復(fù)雜化，往往根據(jù)心動過速的長短周期變化（長短周期各自固定、且交替或間歇出現(xiàn)）等特征初步判斷。對于上述患者合并房室結(jié)雙徑路時誤診原因可能為：OAVRT與SFAVNRT發(fā)作時體表心電圖QRS波群形態(tài)及頻率較接近，經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)診斷靠人工測量RP’間期，因心電圖記錄紙上一橫格僅代表40 ms，70 ms不足兩橫格使得測量容易造成誤差，而未判斷房室結(jié)雙徑路但又誘發(fā)了心動過速。Mark[8]研究發(fā)現(xiàn)，典型的SFAVNRT的RP’間期為 40～75 ms，AVRT 的 RP’間期為 58～172 ms，顯然兩者有一部分重疊（即 58～75 ms），也是導(dǎo)致誤診原因之一。

綜上所述，顯性旁道與心動過速的發(fā)作有一定的相關(guān)性，但不是所有患者的顯性旁道都參與其心動過速發(fā)作[9]；當(dāng)患者存在顯性房室旁道且伴有心動過速發(fā)作史時，建議先經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)，若誘發(fā)的心動過速不能用該顯性旁道參與的機制來解釋，即出現(xiàn)“矛盾”現(xiàn)象時，應(yīng)考慮該患者可能存在有其他機制的心動過速，假如臨床能夠注意到這一點，不僅有助于縮短上述患者的心內(nèi)電生理檢查時間、而且在對該類患者進行射頻消融術(shù)時可以做到有的放矢。

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