周曉輝，許建屏

二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后左心室假性室壁瘤成功修補(bǔ)一例

周曉輝，許建屏

1 資料與方法

患者女，66歲，7年前因風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄于外院行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，術(shù)后因引流管持續(xù)引出血性液體故給予二次手術(shù)（具體不詳）。術(shù)后恢復(fù)順利，日常生活不受限，平時(shí)堅(jiān)持口服華法林抗凝治療?；颊邇稍虑翱人院笸话l(fā)左側(cè)胸痛，伴有呼吸困難、暈厥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肺部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）提示左側(cè)胸腔大量積液，遂放置胸腔閉式引流，共引流出血性液體3 000毫升。引流液細(xì)胞學(xué)檢查未見腫瘤細(xì)胞，結(jié)核抗體陰性。為進(jìn)一步診治于我院就診。查體：血壓100/65 mmHg，心室率62次/分，心房顫動(dòng)，心尖部、胸骨左緣第3～4肋間可聞及4/6級(jí)收縮期雜音及中度舒張期雜音。雙下肺呼吸音減弱。雙下肢中度浮腫。超聲心動(dòng)圖提示左心室心尖部向外膨凸，后壁回聲中斷，大小約10 mm，與心臟右后下緣成一囊袋樣結(jié)構(gòu)交通，該囊袋大小約139 mm×63 mm；多普勒提示左心室心尖部與囊袋狀物之間可見雙向血流信號(hào)，收縮期血流進(jìn)入囊袋，舒張期血流回到左心室腔。二尖瓣位機(jī)械瓣未見異常。CT提示二尖瓣位機(jī)械瓣未見異常；心底部可見巨大囊袋狀造影劑充盈區(qū)，范圍約12.2 cm×8.7 cm，上至左心房后下方、下達(dá)膈頂，破口直徑1 cm與左心室心尖部下方相通（圖1）。冠狀動(dòng)脈CT檢查提示未見明顯狹窄病變。

手術(shù)及預(yù)后：經(jīng)右側(cè)股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)，胸骨正中切口進(jìn)胸，術(shù)中見假性室壁瘤破口直徑約1厘米，用腎蒂鉗探入左心室確認(rèn)（圖2）。取相應(yīng)大小滌綸補(bǔ)片及自體心包片，4-0滑線連續(xù)縫合修補(bǔ)破口。手術(shù)過程順利，患者術(shù)后恢復(fù)順利（圖3）。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示原室壁瘤破口修補(bǔ)后，室壁回聲連續(xù)完整，心臟右后方囊袋樣結(jié)構(gòu)消失。多普勒提示左心室心尖部與原囊袋間的交通血流已消失。

2討論

患者既往有二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)病史，術(shù)后曾因引流管持續(xù)引出血性液體而給予二次手術(shù)，故考慮假性室壁瘤形成和原先的二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)有關(guān)。據(jù)報(bào)道未經(jīng)干預(yù)的左心室假性室壁瘤形成后破裂發(fā)生率可高達(dá)30%～45%，因此診斷明確后需積極干預(yù)。但假性室壁瘤外科手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)性很大，手術(shù)死亡率很高，多發(fā)生在術(shù)后早期，死亡原因?yàn)樾g(shù)后低心排和心臟再破裂。該患者二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，假性左心室室壁瘤形成診斷明確，且破口與心包相通，仍有逐漸增大甚至破裂的可能，故需盡早手術(shù)治療。本手術(shù)方案相比經(jīng)左心室內(nèi)縫合破口及經(jīng)左側(cè)切口入徑心臟游離范圍小、視野清晰、操作簡潔、手術(shù)損傷相對(duì)較小、體外循環(huán)時(shí)間短、整個(gè)手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)反而更安全。因此二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后、在華法林抗凝情況下，假性左心室室壁瘤一旦確診，雖然圍手術(shù)期死亡率很高，但仍需積極外科手術(shù)治療。但手術(shù)方案需精心設(shè)計(jì)，選擇合適的手術(shù)入徑，避免不必要的手術(shù)損傷。我們認(rèn)為經(jīng)股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)，直接打開假性室壁瘤囊腔找到破口，縫合修補(bǔ)破口的方法較其他方法更簡潔、更安全、效果更好。

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室成人外科中心

周曉輝 住院醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心臟外科臨床工作 Email：tempzhou@163.com 通訊作者：許建屏 Email：jianpingxu@163.net

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1000-3614（2013）05-0329-01

2013-06-18）

（編輯：汪碧蓉）