馮 培

新生兒窒息可引起多臟器功能損害，其中以腦損傷發(fā)生率最高且尤為嚴(yán)重。臨床上，對窒息新生兒腦損傷程度的判斷指標(biāo)眾多，但均缺乏特異性。目前，關(guān)于胱抑素C(Cys-C)水平在血清中的變化與窒息新生兒腦損傷的關(guān)系已有較多研究，但對其在腦脊液(CSF)中的變化與窒息新生兒腦損傷的關(guān)系則關(guān)注較少。本研究通過測定窒息新生兒CSF中Cys-C水平，并對存活者進行1年隨訪，以期探討CSF中Cys-C水平變化對新生兒窒息后腦損傷的診斷價值,現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：日齡<3 d的足月兒；排除標(biāo)準(zhǔn)：日齡>3 d新生兒，小于胎齡兒，大于胎齡兒，孕婦有妊娠期高血壓病史及服藥史所分娩的新生兒，出血性、代謝性疾病及先天性腦部疾病或其他疾病造成腦損傷的新生兒。

1.2一般資料選擇我院新生兒科2010年12月—2011年12月收治的符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的窒息新生兒25例，根據(jù)第3版《實用新生兒學(xué)》Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)[1]分為重度窒息組12例(1 min Apgar評分0～3分)，輕度窒息組13例(1 min Apgar評分4～7分)。另選取同時期無窒息及宮內(nèi)窘迫而疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染行CSF檢查予以排除且無其他異常者11例為對照組。各組新生兒性別、胎齡、日齡及出生體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1　3組新生兒一般資料比較

注：*為χ2值

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集及檢測于生后36～72 h行腰椎穿刺，取CSF 0.5 ml，同時取靜脈血1.5 ml。Cys-C水平檢測采用乳膠增強免疫比濁法，使用OLYMPUS AUS5400全自動生化分析儀。檢測試劑、相應(yīng)質(zhì)控品、定標(biāo)液均來源于上海景源醫(yī)療器械有限公司。所有標(biāo)本均在采樣后2 h內(nèi)完成檢測。

1.3.2腦損傷程度判斷于生后12～14 d根據(jù)窒息史及臨床表現(xiàn)，評價新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA)評分[2]。NBNA測定評分標(biāo)準(zhǔn)為滿分40分，≥35分為無腦損傷,<35分為腦損傷。出院患兒于半歲、1歲時隨訪，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的2人運用貝利嬰幼兒發(fā)展量表(BSID)測定其智力發(fā)展指數(shù)(MDI)及精神運動發(fā)展指數(shù)(PDI)，其結(jié)果取2人評分平均值。

2　結(jié)果

2.1各組CSF、血清中Cys-C水平比較對照組、輕度窒息組和重度窒息組CSF、血清中Cys-C水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中輕、重度窒息組CSF中Cys-C水平低于對照組，血清中Cys-C水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；重度窒息組CSF中Cys-C水平低于輕度窒息組，血清中Cys-C水平高于輕度窒息組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2各組CSF、血清中Cys-C水平與腦損傷及預(yù)后的關(guān)系重度窒息組12例中，3例死亡，9例存活，生后12～14 d NBNA評分低于對照組和輕度窒息組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；輕度窒息組NBNA評分亦低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。6～12個月后重度窒息組的平均MDI、PDI明顯低于輕度窒息組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；輕度窒息組的MDI和PDI也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。無一例出現(xiàn)腦性癱瘓及智力障礙。相關(guān)性分析顯示，CSF中Cys-C水平與MDI和PDI呈正相關(guān)(r值分別為 0.623和0.786，P<0.05)；血清中 Cys-C水平與MDI和PDI無直線相關(guān)性(r值分別為0.018和0.023，P>0.05)。

表2　3組新生兒CSF、血清中Cys-C水平比較

注：CSF=腦脊液；與對照組比較,*P<0.05；與輕度窒息組比較,△P<0.01

表3　3組新生兒隨訪結(jié)果比較

注：NBNA評分=新生兒行為神經(jīng)測定評分，MDI=智力發(fā)展指數(shù)，PDI=精神運動發(fā)展指數(shù)；與對照組比較,*P<0.05；與輕度窒息組比較,△P<0.01

3　討論

Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，分子質(zhì)量小，存在于所有的體液中，其中CSF中的含量很高，是血清中的5.5倍[3]，并且有報道指出,Cys-C在大腦神經(jīng)系統(tǒng)中參與神經(jīng)元的損傷與修復(fù)，并抑制星狀細胞蛋白酶L的活性[4]。CSF中的Cys-C是腦源性蛋白，是內(nèi)源性神經(jīng)保護因子，可以阻止死亡細胞或惡性細胞漏出的細胞內(nèi)酶對周圍組織的破壞，其含量降低會使一些破壞性組織蛋白酶占優(yōu)勢，造成對機體的損傷[5]。一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病都與Cys-C和胱氨酸蛋白酶之間的平衡失調(diào)有關(guān)[6]。另外，CSF中Cys-C水平的變化與神經(jīng)退化性疾病有關(guān)[7]。而CSF中Cys-C水平的降低也可作為反映血-腦脊液屏障損害的一個指標(biāo)[8]。說明CSF中的Cys-C在腦組織病理生理變化中起重要作用，探討其水平變化與腦損傷的關(guān)系具有重要的臨床價值。本研究結(jié)果表明，輕、重度窒息組患兒CSF中Cys-C水平均下降，其中重度窒息組最低，且遠期隨訪MDI及PDI均較其他兩組低，提示腦損傷嚴(yán)重。輕度窒息組CSF中Cys-C水平高于重度窒息組，且轉(zhuǎn)歸、遠期隨訪MDI及PDI等結(jié)果均優(yōu)于后者。從而證實CSF中Cys-C水平受窒息新生兒腦組織損傷程度的影響，其水平高低可提示腦組織損傷程度的輕重，說明CSF中Cys-C水平與窒息新生兒病情及預(yù)后關(guān)系密切，本研究結(jié)果CSF中Cys-C水平與MDI及PDI呈正相關(guān)的結(jié)論與其相吻合。

本研究同時發(fā)現(xiàn)窒息新生兒血清中Cys-C水平升高，其中重度窒息組最高，與對照組及輕度窒息組比較有差異。其原因可能為CSF中的Cys-C經(jīng)發(fā)生病理改變的血-腦脊液屏障大量進入血液循環(huán)中，加之窒息缺氧造成一系列的應(yīng)激反應(yīng)，使腎血流量減少，腎小球濾過率(GFR)下降，Cys-C排出減少[9]，同時并發(fā)癥的出現(xiàn)和脫水劑的大量應(yīng)用也導(dǎo)致血清Cys-C水平進一步升高。本組3例重度窒息患兒、2例輕度窒息患兒因腎功能障礙而導(dǎo)致血清Cys-C水平明顯升高。由此證明血清Cys-C水平亦受顱外器官病變，尤其是腎臟功能的影響，但其水平變化與腦損傷的程度及預(yù)后難以吻合，本研究結(jié)果與之一致。臨床上血清Cys-C水平的檢測雖然簡單方便，損傷小，但特異性差，其水平變化取決于GFR，是一種理想的反映GFR的內(nèi)源性標(biāo)記物[10]。本組研究隨訪結(jié)果顯示，血清中 Cys-C水平與MDI和PDI無直線相關(guān)性，MDI及PDI不受血清Cys-C水平的影響。

綜上所述，CSF中Cys-C水平變化有望成為一項新的有前景的早期評估窒息新生兒腦損傷嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后的客觀指標(biāo)之一,臨床上有必要對窒息新生兒CSF中Cys-C水平進行進一步深入研究，以揭示其與腦損傷程度及預(yù)后的關(guān)系，這將成為今后探索的方向。由于本研究樣本量小，加之該項目在臨床上常規(guī)開展尚有一定難度，故其在窒息新生兒腦損傷中的診斷價值，尚需大樣本多中心隨機化研究進一步分析予以定論。

1金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：400-405.

2鮑秀蘭:新生兒行為和0-3歲教育[M].北京：中國少年兒童出版社，1995：120-135.

3李俊華，張婧，劉堅.胱抑素C在兒童急性腎損傷病情評估中的作用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(9)：3175.

4Gresser O,Weber E,Hellwig A,et al.Immunocompetent astrocytes and microglia display major differences in the processing of the invariant chain and in the expression of active cathepsin L and cathepsin S[J].Eur J Immunol,2001,31(6):1813-1824.

5林偉華，陳華英，洪流，等.血清和腦脊液胱抑素C檢測在4種腦疾病患者中的臨床意義[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(11)：1296.

6張翀，丁進芳，韓平治.胱抑素C的檢測方法及臨床應(yīng)用進展[J].中國醫(yī)學(xué)檢驗雜志，2007，54(4)：330-332.

7Sanchez JC,Guillaume E,Lwscuyer P,et al.Cystatin C as a potential cerebrospinal fluid marker for the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease[J].Proteomics,2008,4(8):2229-2230.

8洪流，陳華英，張家明，等.腦部疾病患者血清和腦脊液胱抑素C水平觀察[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(2)：134.

9方軍，洪靈敏.急性腦梗死患者血清膽紅素和胱抑素C水平變化及臨床意義[J].中國實驗診斷學(xué)，2007，11(6)：835.

10楊彩云，沈穎，林影，等.血胱抑素C對缺氧缺血性腦病新生兒腎功能的診斷價值[J].中國新生兒科雜志，2009，24(1)：32.