魏立民，李海英，劉 娜，何學(xué)峰，章冬梅，呂秀芹，李 萍

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，近年來(lái)其發(fā)病率有逐漸增高趨勢(shì)，甲狀腺癌的發(fā)病率也隨之增高。多種因素如碘攝入量、年齡、性別、飲食、藥物及放射線暴露等均能影響甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生；而高分辨率超聲及其他影像學(xué)設(shè)備的使用大幅度提高了甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率報(bào)道不一，最高達(dá)67%[1]，但其中只有不到10%為惡性結(jié)節(jié)[2-3]。臨床上有多種甲狀腺疾病可以表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，如炎癥、自身免疫性疾病、腫瘤及退行性病變等，且不同年齡、地域和人種間表現(xiàn)有所差異。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，但良性甲狀腺結(jié)節(jié)也可能影響頸部美觀，結(jié)節(jié)較大時(shí)可出現(xiàn)頸部壓迫并存在惡變可能，相當(dāng)一部分患者希望得到適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，阻止甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)展或減小結(jié)節(jié)。有研究表明，33.3%的甲狀腺結(jié)節(jié)體積每年會(huì)增加15%，如不加干預(yù)，5年后甲狀腺結(jié)節(jié)體積會(huì)增大89%[4]。本研究旨在觀察小劑量左甲狀腺素治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2009年7月—2011年9月在我院就診的經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者共134例，其中男36例，女98例；年齡16～76歲，平均(43.8±8.9)歲；記錄患者身高、體質(zhì)量并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)；排除亞急性甲狀腺炎、急性冠脈綜合征、快速性心律失常、高血壓控制不穩(wěn)定、垂體功能減低、腎上腺皮質(zhì)功能減退、垂體促甲狀腺激素瘤及嚴(yán)重肝腎功能不全患者等。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者治療前和治療1年后采集清晨空腹靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)其總甲狀腺素(TT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、促甲狀腺激素(TSH)、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體水平；采用全自動(dòng)血生化分析儀檢測(cè)其總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平。

1.3超聲檢查采用Philips-Iuzz型超聲診斷儀進(jìn)行檢查，線陣高頻探頭，頻率為5～12 MHz，觀察所有患者甲狀腺兩側(cè)葉結(jié)節(jié)(多發(fā)者計(jì)算最大結(jié)節(jié))部位、大小、數(shù)量、回聲等，記錄其治療前和治療1年后結(jié)節(jié)大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)。結(jié)節(jié)較大或超聲檢查提示結(jié)節(jié)性質(zhì)欠佳者(回聲不均、鈣化、邊界不清等)每3～6個(gè)月復(fù)查超聲。

1.4甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺超聲檢查提示結(jié)節(jié)直徑>1.0 cm者和結(jié)節(jié)直徑0.5～1.0 cm但回聲不均、邊界不清、有鈣化點(diǎn)者進(jìn)一步行細(xì)針穿刺：患者取平臥位，充分暴露甲狀腺部位，皮膚常規(guī)消毒，超聲引導(dǎo)下5 ml注射器刺入結(jié)節(jié)并抽取細(xì)胞，樣本涂片，95%乙醇固定；拔針后局部壓迫10 min，樣本送病理學(xué)檢查，明確為良性結(jié)節(jié)后進(jìn)行藥物治療。

1.5治療方法左甲狀腺素(優(yōu)甲樂(lè)，德國(guó)默克公司)劑量從12.5 μg/d開(kāi)始，無(wú)明顯不適反應(yīng)患者1周后增加至25.0 μg/d，共維持治療1年。記錄患者對(duì)藥物治療的滿意度，分為滿意、基本滿意及不滿意3級(jí)。

2　結(jié)果

2.1BMI及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果本組134例患者治療前后BMI及TT3、TT4、TPO-Ab、TG、HDL、LDL水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TSH、TC水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2亞組分析本組134例患者治療前結(jié)節(jié)大小為(1.69±0.47)cm，治療后為(1.35±0.38)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.83，P<0.01)。治療前，不同年齡、TPO-Ab水平患者結(jié)節(jié)大小比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)性質(zhì)、TSH水平患者結(jié)節(jié)大小比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，不同年齡、結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)性質(zhì)、TSH水平患者結(jié)節(jié)大小比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同TPO-Ab水平患者結(jié)節(jié)大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3患者滿意度本組134例患者用藥初期有13例患者偶有心悸，但均可適應(yīng)；滿意53例、基本滿意62例、不滿意19例，患者滿意率為85.82%。

表1　134例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者治療前后BMI及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，TT4=總甲狀腺素，TT3=總?cè)饧谞钕僭彼?，TSH=促甲狀腺激素，TPO-Ab=抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白

表2　134例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)大小亞組分析結(jié)果

3　討論

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診治的首要目的是明確結(jié)節(jié)是良性病變還是惡性病變，惡性病變者需及時(shí)采取包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療，良性病變者可以保守治療或擇期手術(shù)治療，部分患者可能僅需定期隨訪。近年來(lái)由于高分辨率超聲的臨床應(yīng)用，甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查逐漸普及，其創(chuàng)傷小、可直觀地進(jìn)行病理學(xué)檢查，大大提高了甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的確診率，特異度為65%～99%，敏感度為72%～100%[5]，明顯減少了甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)率[6]。本研究中懷疑為惡性病變的甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)一步行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，明確為良性病變后再進(jìn)行藥物干預(yù)。

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率近年有逐漸增高趨勢(shì)，且良性結(jié)節(jié)也存在結(jié)節(jié)持續(xù)增大或惡變的可能[4]；部分患者對(duì)新生結(jié)節(jié)較為擔(dān)憂，如何選擇最有效的方法控制甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)展是需要醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。目前，臨床上尚無(wú)明確的甲狀腺結(jié)節(jié)治療方案[7]，且各方案治療效果不一，患者的適應(yīng)證選擇還不夠統(tǒng)一和規(guī)范。甲狀腺素抑制治療最容易為患者接受，但較大劑量的甲狀腺素治療使很多患者不能承受其明顯的不良反應(yīng)而中途放棄治療[6]。因此，本研究采用小劑量左甲狀腺素治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)果顯示，治療1年后甲狀腺結(jié)節(jié)明顯縮小，患者滿意率達(dá)85.82%，耐受性良好。

既往大多研究沒(méi)有對(duì)患者的選擇進(jìn)行細(xì)化，雖然治療療效顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但相當(dāng)一部分患者結(jié)節(jié)大小并無(wú)明顯變化，因此，本研究依據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行了亞組分析。本研究結(jié)果顯示，不同年齡患者治療前甲狀腺結(jié)節(jié)大小無(wú)明顯差異，治療后有明顯差異，不同結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)性質(zhì)、TSH水平患者治療前后結(jié)節(jié)大小均有明顯差異，而不同TPO-Ab水平患治療前后結(jié)節(jié)大小均無(wú)明顯差異，提示左甲狀腺素治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效可能與年齡、結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)性質(zhì)及TSH水平有關(guān)，而與TPO-Ab水平關(guān)系不大。Corrias等[8]認(rèn)為年輕的甲狀腺結(jié)節(jié)患者惡變率較高，應(yīng)積極進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，明確為良性結(jié)節(jié)患者可給予甲狀腺素，并定期進(jìn)行超聲檢查等。TSH水平是反映甲狀腺細(xì)胞增生程度的重要指標(biāo)，其水平升高與甲狀腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，伴TSH水平增高的甲狀腺結(jié)節(jié)患者給予左甲狀腺素治療可明顯降低甲狀腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。在臨床工作中要注意甲狀腺結(jié)節(jié)患者的個(gè)體特點(diǎn)，治療時(shí)要有的放矢以提高療效。

研究表明，甲狀腺功能對(duì)血脂有一定的影響[10]，TSH可以促進(jìn)組織內(nèi)羥甲基戊二酰輔酶A還原酶的表達(dá)[11]，TSH水平較高人群或甲狀腺功能減低者血脂水平較高，補(bǔ)充甲狀腺素對(duì)改善血脂有一定意義。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)1年的治療后，患者TC水平明顯下降，但TG、HDL及LDL水平變化不明顯，分析其原因可能與給予的左甲狀腺素劑量較小有關(guān)。

總之，良性甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)疾病，采用小劑量左甲狀腺素治療安全有效，且有一定的降低血脂作用，主要適用于年輕、實(shí)性結(jié)節(jié)及TSH水平增高者，選擇應(yīng)用時(shí)需考慮患者個(gè)體特點(diǎn)以提高臨床療效。

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