吳月麗,呂 雪

重癥監(jiān)護(hù)病房患者多、病種雜、變化快，其監(jiān)護(hù)技術(shù)有自身的特點(diǎn)。在呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)臨床監(jiān)測(cè)應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)其可較及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)患者病情變化做出判斷，具有連續(xù)、無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，特別在需行機(jī)械通氣治療的危重癥患者中，因其長(zhǎng)期臥床且需定時(shí)翻身，氣管導(dǎo)管位置極易發(fā)生改變，如不及時(shí)糾正，則機(jī)械通氣對(duì)患者的病情干預(yù)效能大幅降低[1-2]。本研究選取我院收治的150例危重癥患者，探討PETCO2檢測(cè)對(duì)行氣管插管的危重癥患者臥位調(diào)整的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2011年1月—2012年3月行氣管插管的危重癥患者150例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組及監(jiān)測(cè)組，各75例，兩組患者的性別、年齡、病程、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)、多器官功能障礙(MODS)發(fā)生率、心肺復(fù)蘇術(shù)后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性?；颊呔栊袣夤懿骞軞獾拦芾?。

表1　兩組患者一般資料比較

注：APACHEⅡ評(píng)分=急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分，MODS=多器官功能障礙綜合征；*為χ2值

1.2研究方法所有患者入院時(shí)積極行疾病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，爭(zhēng)取早期明確診斷，制定患者個(gè)性化治療計(jì)劃。

1.2.1常規(guī)組選取呼吸機(jī)：Drager Evita 2 dura，參數(shù)設(shè)置：間歇正壓通氣(IPPV)、同步間歇指令通氣(SIMV)模式，潮氣量選擇：8～10 ml/kg、頻率12次/min，吸呼比(1∶1.1～2.0)?；颊咝信P位更換體位時(shí)，注意保護(hù)氣管插管管道通暢，更換體位3 min內(nèi)行經(jīng)皮血氧飽和度、潮氣量記錄，動(dòng)脈采血2次/d，如出現(xiàn)經(jīng)皮血氧飽和度下降、潮氣量降低、血?dú)夥治雒黠@異常及時(shí)行氣管鏡下氣管導(dǎo)管位置調(diào)節(jié)。

1.2.2監(jiān)測(cè)組患者持續(xù)行PETCO2，其方法為通過(guò)紅外線旁流型法，外接PETCO2監(jiān)測(cè)模塊，預(yù)熱5 min左右，在大氣環(huán)境下調(diào)節(jié)零點(diǎn)，將取樣管連接在氣管導(dǎo)管上即可監(jiān)測(cè)，如PETCO2提示明顯異常時(shí)，及時(shí)調(diào)整臥位或行氣管鏡下氣管導(dǎo)管位置調(diào)節(jié)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率；機(jī)械通氣治療撤除3 h后心率、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸、血?dú)夥治銮闆r。

2　結(jié)果

2.1兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間及VAP發(fā)生率比較監(jiān)測(cè)組較常規(guī)組機(jī)械通氣時(shí)間和入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間縮短，VAP發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2兩組患者心率、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸、血?dú)夥治霰容^監(jiān)測(cè)組機(jī)械通氣治療撤除3 h后心率、呼吸減慢，經(jīng)皮血氧飽和度、氧分壓升高，二氧化碳分壓(PCO2)降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

3　討論

使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，臥位的擺放不良，尤其在床頭抬高30°時(shí)，枕頭角度過(guò)大，造成氣道彎曲，使氣管導(dǎo)管貼在氣管壁上，導(dǎo)致二氧化碳(CO2)潴留。而PCO2是通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治龊蟛诺弥?。在患者人工氣道上加載PETCO2監(jiān)測(cè)探頭，可即時(shí)在監(jiān)護(hù)儀上讀取PCO2，及時(shí)調(diào)整患者體位，保持氣道的開(kāi)放及通暢。排除因體位關(guān)系導(dǎo)致CO2潴留的可能，增加患者機(jī)械通氣期間的安全性。相比動(dòng)脈血?dú)舛?，具有無(wú)創(chuàng)、即時(shí)讀取的優(yōu)點(diǎn)。

表2兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間及VAP發(fā)生率比較

Table2Comparison of mechanical ventilation time,stay in intensive care unit time and incidence of VAP between two groups

組別例數(shù)機(jī)械通氣時(shí)間(h)入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間(d)VAP發(fā)生率〔n(%)〕常規(guī)組75162±2112 1±2 412(16 0)監(jiān)測(cè)組75123±12　8 1±1 5　　4(5 3)　t(χ2)值13 9012 244 48?P值<0 01<0 01<0 05

注：VAP=呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；*為χ2值

Table3Comparison of heart rate,blood oxygen saturation via the skin,respiratory and blood gas analysis between two groups

組別例數(shù)心率(次/min)經(jīng)皮血氧飽和度(%)呼吸(次/min)　血?dú)夥治鰌H值　　氧分壓(mmHg)　PCO2(mmHg)常規(guī)組7596±1193±524±57 4±0 275±748±9監(jiān)測(cè)組7590±896±319±37 3±0 586±1541±10t值3 704 407 330 805 314 41P值<0 01<0 01<0 01>0 05<0 01<0 01

注：PCO2=二氧化碳分壓

3.1PETCO2的臨床意義肺泡CO2壓力主要受肺泡通氣量、肺血流灌注量、CO2產(chǎn)量三者共同影響，CO2彌散效價(jià)強(qiáng)，較易由肺毛細(xì)血管快速通過(guò)肺泡形成肺泡CO2壓力(PACO2)，故血CO2壓力(PaCO2)、PACO2快速平衡，最終呼出肺泡氣。PETCO2為通氣狀態(tài)下的PaCO2，PaCO2為在血液灌注狀態(tài)下的肺泡PaCO2。正常人群ADCO2(PaCO2、PACO2差值)<5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，故PACO2≈PETCO2≈PaCO2[2]，PaCO2與PETCO2均依賴于通氣/血流比正常，但病理狀態(tài)下存在較為嚴(yán)重的通氣/血流失調(diào)。機(jī)械通氣治療患者PaCO2與PETCO2相關(guān)性研究提示，在患者不同階段兩者均有良好的關(guān)聯(lián)性，提示PETCO2可在患者病情各個(gè)階段中無(wú)創(chuàng)狀態(tài)下反映機(jī)械通氣下PaCO2動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)[3]。

3.2依據(jù)PETCO2調(diào)控呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)機(jī)械通氣治療時(shí)，患者肺部情況常維持在動(dòng)態(tài)變化中，而且危重癥患者中常需臥床休息，部分患者失去意識(shí)，需護(hù)理工作人員對(duì)其行定期翻身、拍背，減少長(zhǎng)期臥床、固定體位帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，而翻身帶來(lái)的突出問(wèn)題是在護(hù)理操作過(guò)程中改變的氣管插管位置、管道通暢性，如出現(xiàn)氣管插管貼壁、管道順暢度降低，常使患者機(jī)械通氣治療效果降低，通過(guò)即時(shí)監(jiān)測(cè)患者PETCO2，對(duì)潮氣量(VT)、呼吸頻率做出即時(shí)評(píng)估，并在醫(yī)師指導(dǎo)下對(duì)其做出正確調(diào)節(jié)，可充分避免換氣過(guò)度、不足通氣的發(fā)生，減少因體位變化而產(chǎn)生的低或高碳酸血癥[4-5]。本研究應(yīng)用PETCO2對(duì)監(jiān)測(cè)組機(jī)械通氣患者行呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)調(diào)控，使患者呼吸機(jī)在臨床使用中不斷改進(jìn)以匹配患者肺部情況，使病情趨于平穩(wěn)，監(jiān)測(cè)組較常規(guī)組機(jī)械通氣時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間短，VAP發(fā)生率降低。

3.3PETCO2指導(dǎo)撤機(jī)程序CO2波形如在呼氣平臺(tái)提示凹陷波，則患者存在自主呼吸，并參與呼吸機(jī)對(duì)抗，此時(shí)需及時(shí)改變通氣模式，漸減輔助呼吸頻率數(shù)值；如患者在完全自主呼吸狀態(tài)時(shí)可控制PETCO2波動(dòng)在參考范圍，可試行脫機(jī)程序(SBT)，將呼吸機(jī)撤離[6-7]；如在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)煩躁，呼吸困難變重，PETCO2升高，應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜，重新調(diào)試呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)[8]。本研究在PETCO2指導(dǎo)撤機(jī)程序下，監(jiān)測(cè)組機(jī)械通氣治療撤除3 h后心率、呼吸減慢，經(jīng)皮血氧飽和度、氧分壓升高，PCO2降低，整體較常規(guī)組撤離機(jī)械通氣平穩(wěn)。

3.4及時(shí)對(duì)呼吸機(jī)故障預(yù)警本研究有6例患者機(jī)械通氣過(guò)程中出現(xiàn)煩躁，伴隨CO2波幅驟然下降，呼氣平臺(tái)無(wú)出現(xiàn)，及時(shí)檢查提示接頭脫落，原因?yàn)樵诮宇^發(fā)生脫落時(shí)，呼吸回路漏氣，CO2產(chǎn)生明顯減少；2例患者出現(xiàn)基線上抬，反復(fù)對(duì)呼吸機(jī)行檢查后提示呼氣閥工作失靈，原因?yàn)楹魵忾y失靈狀態(tài)下CO2重復(fù)的吸入，CO2基線隨之攀高，及時(shí)更換呼吸機(jī)后使危險(xiǎn)解除。

綜上所述，行氣管插管的危重癥患者給予PETCO2監(jiān)測(cè)，可依據(jù)PETCO2調(diào)整患者體位，保持氣道開(kāi)放，減少因體位變化而產(chǎn)生的低或高碳酸血癥[9]，調(diào)控呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)、指導(dǎo)撤機(jī)程序、及時(shí)預(yù)警呼吸機(jī)故障，使患者更為安全、治療更為有效，減少機(jī)械通氣時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間、降低VAP發(fā)生率。

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