田 暉，王文剛，閆記英，劇紅娟，張彤迪，趙雅培，李 濤，張麗艷

小兒急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎是最不易鑒別的小兒急腹癥[1]，均可出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性腹痛、白細胞計數(shù)升高，若延誤診治，會造成穿孔，危及患兒生命。Samuel[2]報道15%～30%的闌尾炎切除術(shù)為陰性，在這些陰性的病例中，腸系膜淋巴結(jié)炎是最常見的。急性腸系膜淋巴結(jié)炎多為病毒性，是一種自限性疾病，無需手術(shù)。一些學(xué)者運用Alvarado評分或超聲、CT等影像學(xué)技術(shù)提高小兒急性闌尾炎的診斷率[3]。本研究旨在探討Alvarado評分結(jié)合超聲檢查鑒別診斷小兒急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月—2012年8月因腹痛來我院就診的患兒202例，其中男123 例，女79例；年齡3～17歲，平均9.8歲；來院前24 h均未使用過止痛藥物。

1.2方法所有患兒在初診時根據(jù)其病史、物理檢查、血常規(guī)及尿常規(guī)檢查，由臨床資深醫(yī)師確定臨床診斷，進行Alvarado評分：惡心/嘔吐(1分)，厭食/食欲不振(1分)，體溫升高(≥37.3 ℃，1分)，右下腹壓痛(2分)，轉(zhuǎn)移性右下腹痛(1分)，反跳痛(1分)，白細胞計數(shù)≥10×109(2分)，中性粒細胞分數(shù)≥75%(1分)。Alvarado評分>6分初步診斷為急性闌尾炎；Alvarado評分≤6分初步診斷為急性腸系膜淋巴結(jié)炎。計算Alvarado評分診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎的敏感度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比。

采用Pillips iU22超聲診斷儀鑒別診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎，凸陣探頭(頻率3.0～3.5 MHz)，線陣探頭(頻率9～12 MHz)。由資深的超聲醫(yī)師進行全腹超聲檢查。急性腸系膜淋巴結(jié)炎的超聲診斷標準[4]：腹部3個及以上淋巴結(jié)短徑≥8 mm，淋巴結(jié)內(nèi)可見較多的血流信號；患兒在1周或1個月前有上呼吸道感染或腹瀉病史。所有確診為急性腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒均隨診3個月，復(fù)查超聲淋巴結(jié)較治療前縮小。急性闌尾炎的超聲診斷標準[5]：右下腹回盲區(qū)可見不蠕動的管狀結(jié)構(gòu)，短軸成靶環(huán)征，寬≥6 mm，探頭加壓有壓痛。

金標準：急性闌尾炎的最終診斷依據(jù)病理檢查結(jié)果；急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷根據(jù)病史、實驗室檢查、超聲檢查以及療效隨訪確診。

2　結(jié)果

2.1202例腹痛患兒中，根據(jù)Alvarado評分初步診斷急性闌尾炎108例，最終病理檢查確診急性闌尾炎69例，急性腸系膜淋巴結(jié)炎31例，其他疾病8例(腸套疊、急性腸炎、藥物性膽結(jié)石、腎結(jié)石、胰腺炎等)；初步診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎39例，其中最終確診急性闌尾炎10例，急性腸系膜淋巴結(jié)炎13例，其他疾病16例；初步診斷其他疾病55例，最終確診急性闌尾炎7例，急性腸系膜淋巴結(jié)炎15例。

急性闌尾炎患兒的發(fā)病年齡、主訴厭食/食欲不振者比例、體溫與急性腸系膜淋巴結(jié)炎患兒比較，差異均無有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而急性闌尾炎患兒主訴惡心/嘔吐、轉(zhuǎn)移性右下腹痛者比例，右下腹壓痛、反跳痛、腹部肌緊張者比例，白細胞計數(shù)、中性粒細胞分數(shù)均高于急性腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。17例Alvarado評分≤6分的腹痛患兒，超聲顯示9例有急性闌尾炎直接征象；而Alvarado評分>6分的腹痛患兒，超聲未能顯示急性闌尾炎直接征象的有8例。

表1　急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎患兒的臨床指標比較

注：*為t值

2.2Alvarado評分及超聲診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎結(jié)果Alvarado評分、超聲診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎的結(jié)果見表2，由此計算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比(見表3)。Alvarado評分診斷急性闌尾炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎的準確度分別為71.8%和64.4%，而超聲診斷這兩種疾病的準確度均為90.3%。

表2急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎臨床診斷與超聲診斷結(jié)果(例)

Table2The diagnostic results of between acute appendicitis and acute mesenteric lymphadenitis in pediatrics

Alvarado評分金標準+　　-合計超聲診斷金標準+　　-合計急性闌尾炎+6939108急性闌尾炎+78684　-177794-85361　合計86116202合計8659145?急性腸系膜淋巴結(jié)炎+132639急性腸系膜淋巴結(jié)炎+53861　-46117163-67884　合計59143202合計5986145?

注：臨床診斷是依據(jù)Alvarado評分進行的診斷；*為最終確診的急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎患兒例數(shù)

表3Alvarado評分診斷和超聲診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎患兒的準確性

Table3The diagnostic accuracy of Alvarado score and ultrasonagraphy between acute appendicitis and acute mesenteric lymphadenitis in pediatrics

敏感度(%)特異度(%)陽性預(yù)測值(%)陰性預(yù)測值(%)陽性似然比陰性似然比Alvarado評分診斷急性闌尾炎79 366 163 980 92 30 3Alvarado評分診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎22 081 833 371 81 21 0超聲診斷急性闌尾炎90 789 892 986 98 90 1超聲診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎89 890 786 992 99 70 1

3　討論

急性腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎是兒童中很常見的急腹癥，在臨床表現(xiàn)和癥狀體征方面有很多相似之處，給臨床鑒別診斷帶來一定的困難[6]。急性腸系膜淋巴結(jié)炎又稱急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎，多屬于病毒感染，常在急性上呼吸道感染過程中并發(fā)，或繼發(fā)于腸道炎癥之后，病毒及其毒素沿血循環(huán)到達腸系膜淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)增生、水腫、充血，患兒多以腹痛就診[7]，急性腸系膜淋巴結(jié)炎無需手術(shù)治療。本組中有6例患兒初診時腹痛劇烈，Alvarado評分在5～6分，高頻超聲檢查未發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎直接征象，術(shù)中未見急性闌尾充血腫脹，可見腸系膜多個腫大的淋巴結(jié)；另8例Alvardo評分6～7分的患兒，超聲亦未見急性闌尾炎直接征象，診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒，右下腹僅可見少量積液或腸蠕動加快，術(shù)后證實為盲腸后闌尾，這8例患兒中有4例屬于肥胖兒童。本組急性腸系膜淋巴結(jié)炎患兒中，30.5%為下腹壓痛，69.5%為臍周痛，多為隱痛或痙攣性疼痛，程度較急性闌尾炎輕，壓痛部位不似急性闌尾炎的固定，反跳痛和肌緊張較少。急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎超聲檢查均可見腫大的淋巴結(jié)，急性腸系膜淋巴結(jié)炎的淋巴結(jié)多位于臍周，而急性闌尾炎腫大的淋巴結(jié)多位于闌尾周圍。兩者淋巴結(jié)超聲聲像圖間沒有差別。急性腸系膜淋巴結(jié)炎多在短時間內(nèi)減輕或消失，所以對Alvarado評分較低的右下腹痛患兒，應(yīng)觀察4～6 h，若腹痛加重，可按急性闌尾炎處理，以免急性闌尾炎加重并發(fā)穿孔。

本研究中，臨床醫(yī)師根據(jù)Alvarado評分>6分診斷急性闌尾炎的敏感度為79.3%，特異度為66.1%，結(jié)合超聲檢查診斷的敏感度和特異度均有所提高，分別為90.7%和89.8%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別由Alvarado評分診斷的63.9%和80.9%提到到超聲診斷的92.9%和86.9%。此外，本組患兒經(jīng)超聲診斷的急性闌尾炎準確度(90.3%)與文獻報道近似[8]。本組中，1例患兒闌尾位于臍下，Alvarado評分8分，超聲于臍下探查未能顯示闌尾全貌，僅可見靶環(huán)回聲，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾長約13 cm，纏繞部分腸管。2例闌尾位于肝下，Alvarado評分7～8分，超聲能很好地顯示闌尾的結(jié)構(gòu)。而Alvarado評分>6分，超聲未能顯示急性闌尾炎直接征象的有8例。闌尾的位置多變，超聲檢查時要全面細致才能避免漏診。Alvarado評分≤6分單獨診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎的特異度較高(81.8%)，敏感度較低(22.0%)；超聲診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比分別為89.8%、90.7%、86.9%、92.9%、9.7和0.1；Alvarado評分診斷急性闌尾炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎的準確度分別為71.8%和64.4%，而超聲診斷這兩種疾病的準確度則提高到90.3%。由此可見，Alvarado評分初步鑒別診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎有一定的臨床價值，腹痛患兒結(jié)合超聲檢查對鑒別診斷急性闌尾炎和診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎有更高的敏感度和特異度。

總之，Alvarado評分可以作為臨床醫(yī)生初步鑒別急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎的簡便工具，但其準確度較低。小兒腹壁較薄，使用高頻超聲可清晰顯示腹部結(jié)構(gòu)，在鑒別急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎中起到了重要的作用。故對于腹痛的患兒，Alvarado評分結(jié)合高頻超聲檢查，有助于鑒別診斷急性闌尾炎和急性腸系膜淋巴結(jié)炎，從而避免一些不必要的開腹手術(shù)，為臨床醫(yī)生提供更高的參考價值。

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5賈立群，王曉曼.實用兒科腹部超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：198-199.

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