李則林，李忠杰，金月琴

動(dòng)態(tài)心電圖的記錄是在受檢者完全自然活動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行的，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的干擾及偽差，有些偽差酷似室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心房撲動(dòng)或起搏器功能故障等，給診斷帶來一定的困難?，F(xiàn)將我院遇到的1例針灸理療引起的偽差性起搏器功能障礙病例報(bào)道如下。

1　病例簡(jiǎn)介

圖1　ECG示針灸理療信號(hào)酷似VVI起搏器功能故障

患者，男，56歲，公務(wù)員。因“腰背部酸痛伴心悸2周”來我院門診治療。臨床診斷：腰肌勞損，心悸待查。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查示：竇性心律，正常心電圖。X線胸片、心臟超聲及心肌酶譜檢查均未見異常。次日行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查可見竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率63次/min，PR間期固定0.19 s，QRS時(shí)限及形態(tài)正常。期間可見規(guī)律出現(xiàn)的“釘狀”刺激信號(hào)，頻率55次/min，“釘狀”信號(hào)規(guī)律出現(xiàn)，不受竇性節(jié)律的影響，部分疊加于竇性心動(dòng)周期的T波上，部分落在PR段上，其后均未見心房或心室除極波，心電圖表現(xiàn)與“人工VVI起搏器合并心室電極感知及起搏功能異?！笨崴?見圖1)。詢問病史發(fā)現(xiàn)，患者以往并未安裝人工心臟起搏器，動(dòng)態(tài)心電圖記錄到的這段時(shí)間內(nèi)，患者曾在我院針灸科門診行針灸理療，進(jìn)一步詢問針灸理療醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)針灸理療的刺激頻率是55次/min，從而明確患者出現(xiàn)類似起搏器功能故障的心電圖表現(xiàn)是針灸理療所致。

2　討論

心電圖對(duì)心律失常的診斷和指導(dǎo)治療具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，心電圖機(jī)描記出的特征性和清晰穩(wěn)定的圖形是診斷心律失常的基礎(chǔ)。在臨床工作中多種因素可干擾心電信號(hào)的描記而產(chǎn)生偽差，偽差的辨認(rèn)很重要，否則會(huì)診斷錯(cuò)誤，給患者造成不必要的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及治療。李嵐等[1]報(bào)道的18例心電圖偽差患者中，4例因偽差引起心電圖錯(cuò)誤診斷而在外院不恰當(dāng)?shù)刂踩胗谰闷鸩?。Knight等[2]報(bào)道的12例偽差性室性心動(dòng)過速，其中7例次靜脈應(yīng)用了利多卡因、2例次施行了心前區(qū)拳擊、8例次進(jìn)行心導(dǎo)管或心臟電生理檢查、1例次植入了心臟起搏器、2例次植入了心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。因此，在心電圖采集和分析中避免產(chǎn)生偽差以及正確識(shí)別偽差具有重要的意義。

有報(bào)道顯示患者在行動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)，同時(shí)使用電動(dòng)吸引器或行針刺麻醉時(shí)會(huì)使心電圖發(fā)生干擾[3]，另外理療時(shí)所用的經(jīng)皮電神經(jīng)刺激器通過皮膚電極發(fā)出不同頻率和振幅的直流電可產(chǎn)生偽心房撲動(dòng)或偽高頻釘狀標(biāo)記(貌似起搏器奔放現(xiàn)象)[4]。本例患者的干擾源與上述經(jīng)皮電神經(jīng)刺激器發(fā)放的直流電類似，由于其刺激的頻率為55次/min，與一般起搏器設(shè)置的低限頻率接近，加之直流電產(chǎn)生的釘狀信號(hào)又與起搏器發(fā)放的心室刺激波極為相似，故容易引起誤診。一般安裝了永久性VVI起搏器的患者，由于起搏器心室電極具有自動(dòng)感知心室除極波的能力，故起搏脈沖的發(fā)放會(huì)受到自身心臟節(jié)律的影響，自身QRS波群的出現(xiàn)會(huì)抑制起搏器心室脈沖的發(fā)放。而針灸理療時(shí)產(chǎn)生的刺激波則不會(huì)受患者自身節(jié)律的影響，只能機(jī)械的按固定頻率規(guī)律發(fā)放，但如果VVI起搏器的心室電極感知功能異常時(shí)，則兩者的鑒別存在一定的困難。以下兩點(diǎn)有助于兩者的鑒別：(1)動(dòng)態(tài)心電圖的記錄時(shí)間較長(zhǎng)，如果是起搏器故障引起，則在24 h內(nèi)類似的狀態(tài)應(yīng)該持續(xù)存在，而針灸理療產(chǎn)生的偽差性起搏器功能障礙出現(xiàn)的時(shí)間與患者的針灸理療時(shí)間密切相關(guān)，通過查看患者動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)的日志記錄可以明確診斷。(2)起搏器功能故障引起的心電圖改變往往會(huì)造成患者不適，出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀。起搏器心室起搏功能異?？梢痖L(zhǎng)間歇的出現(xiàn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心悸或黑蒙等，而偽差性起搏器功能故障則不會(huì)引起患者的不適。

偽差心電圖的表現(xiàn)有各種各樣的形式，可酷似各種心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯，且具有多變性、間歇性的特點(diǎn)。偽差的產(chǎn)生大致可歸納為以下幾個(gè)原因：(1)肌電干擾；(2)儀器故障；(3)導(dǎo)線斷裂；(4)接觸不良。其預(yù)防對(duì)策有：(1)叮囑患者在動(dòng)態(tài)心電圖的記錄日志上注明活動(dòng)起止的時(shí)間；(2)定期檢查儀器、記錄盒及導(dǎo)聯(lián)線；(3)操作時(shí)注意檢查電極接觸是否良好、導(dǎo)聯(lián)線是否脫落或斷裂；(4)觀察對(duì)比同步導(dǎo)聯(lián)波形的形態(tài)；(5)關(guān)注患者自身的疾病情況[5]。

綜上所述，偽差可使諸多的心律失常心電圖更趨復(fù)雜化而難以診斷，甚至造成誤診。心電工作者在日常心電圖分析中若遇到一些不可解釋的心電現(xiàn)象，一定要仔細(xì)地進(jìn)一步觀察，尤其是在24 h動(dòng)態(tài)心電圖分析中，當(dāng)要做出異常心電圖的診斷時(shí)，應(yīng)首先排除偽差的可能，去偽存真，綜合分析以免誤診而給患者帶來不必要的心理負(fù)擔(dān)，甚至影響患者治療。

1李嵐，帕爾哈提·吐爾遜，姜述斌，等.心電圖偽差引起的誤診[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34(6)：619-621.

2Knight BP，Pelosi F，Michaud GF，et al.Clinical consequences of electrocardiographic artifact mimicking ventricular tachycardia[J].N Engl J Med，1999，341(17)：1270-1274.

3黃朝輝.心電圖描記中非本身故障產(chǎn)生“偽差”的辨認(rèn)分析[J].醫(yī)療裝備，2008，21(3)：48-49.

4Weitz SH，Tunick PA，McElhinney L，et al.Pseudoatrial flutter：artifact simulating atrial flutter caused by a transcutaneous electrical nerve stimulator(TENS)[J].Pacing Clin Electrophysiol，1997，20(12)：3010-3011.

5劉曉健，蔡衛(wèi)勛.心電圖偽差的原因及對(duì)策探討[J].心電與循環(huán)，2012，31(1)：16-21.