王雪,劉丙立,陳德生,張慶恩

(河北省唐山市第二醫(yī)院關節(jié)科,河北 唐山 063000)

膝關節(jié)骨壞死是是常見膝部疾病之一,可引起膝部疼痛及相應的功能障礙,根據壞死發(fā)生病因及特點分為自發(fā)性骨壞死和繼發(fā)性骨壞死。其中繼發(fā)性骨壞死多發(fā)生于年輕人,隨著病情的進展可繼發(fā)關節(jié)面的破壞、膝關節(jié)軟骨下骨折及膝關節(jié)變形等更嚴重的并發(fā)癥,而且也是導致膝關節(jié)炎的一個重要原因,對于臨近關節(jié)面的膝關節(jié)骨壞死常常需要及時手術治療以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。自 2004年 3月至 2010年 11月我院采用手術治療膝部骨壞死 25例患者 (31膝),取得了較好的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男 8例 ,女 17例,共 25例 31膝;年齡19～55歲 ,平均 (36.6± 12.1)歲 ,30歲以下者 9例 ,31～40歲 8例,41～50歲 6例,51歲以上者 2例。其中有大劑量激素應用史者 17例 ,有大量飲酒病史者 5例,鐮狀紅細胞病者1例,病因不詳者 2例。根據 Mont等[1]提出的分期方法,其中Ⅰ 期 13膝,Ⅱ 期 19膝,Ⅲ 期 9膝。

所有患者均有不同程度膝部疼痛病史,均進行 X線及MRI檢查證實為膝部骨壞死 ,累及雙側膝關節(jié)者 16例,單側膝關節(jié)者 9例,所累及的 41個膝關節(jié)中累及雙髁的有 27個膝關節(jié),累及單髁的有 14個膝關節(jié)。本組患者中有 16例還伴有其他部位的骨壞死。25例患者中有癥狀的 31例膝關節(jié)接受了手術治療。其中壞死區(qū)髓心減壓術治療 15膝,關節(jié)鏡探查清理 5膝,壞死骨刮除打壓植骨 7膝 ,關節(jié)鏡探查清理后行自體骨軟骨移植術治療 4膝。術前美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery,HSS)評分 59～87分 ,平均為(67.2± 8.3)分。

1.2 治療方法 a)髓心減壓術:在 C型臂透視下以 1.5mm克氏針作為導針,鉆入骨壞死區(qū),沿導針鉆透 4mm空心鉆,直達壞死區(qū),根據壞死面積及部位調整鉆入孔數,注意盡量不要鉆透關節(jié)面,可在關節(jié)鏡監(jiān)視下進行,以防造成不必要的軟骨損傷,術后可 50%體重負重,并進行關節(jié)活動度的練習,術后 12個月內,可逐漸開始增加負重,但要避免劇烈活動。 b)打壓植骨術:術前詳細閱片,仔細定位骨壞死位置,經旁側骨皮質開窗,徹底刮除壞死骨,刮除至周圍正常骨,盡可能不破壞關節(jié)軟骨下骨,以防止軟骨下骨骨折塌陷,取自體髂骨充分打壓植入壞死區(qū),關閉開窗皮質骨,術后 6周內避免負重,6周～3個月內部分負重。c)關節(jié)鏡探查清理術:對于術前判斷壞死面積較大,且影像學顯示壞死累及軟骨下骨者,進行關節(jié)鏡探查清理,術中將關節(jié)內破壞的半月板,破壞的軟骨清理掉,避免其對關節(jié)軟骨的進一步破壞,減慢病變的發(fā)展。d)骨軟骨移植術:首先關節(jié)鏡探查清理膝關節(jié),確定壞死區(qū)并采用空心鉆在壞死區(qū)開柱狀孔,去除壞死軟骨和骨組織并確定壞死區(qū)大小,從股骨外側髁前面非負重區(qū)取相同大小的圓柱狀軟骨及包括軟骨下骨和深層骨組織的骨柱,植入壞死區(qū)圓形孔內[2]。注意要使植入的骨軟骨與受區(qū)骨軟骨形態(tài)一致,以免因關節(jié)面不平引起對側關節(jié)面的進一步損傷。術后 6周內觸地負重(即體重的 15%),注意關節(jié)活動度的練習,12周后可完全負重活動。

2 結 果

術后平均隨訪時間 3.9年,31膝均未出現感染及傷口不愈合等并發(fā)癥。其中 2例經關節(jié)鏡治療的膝關節(jié)癥狀無緩解,X線片檢查顯示關節(jié)破壞,分別于術后 2年和 3.5年行全膝關節(jié)置換術;1例經打壓植骨術的膝關節(jié)發(fā)生軟骨下骨塌陷,關節(jié)面破壞,術后 3年行全膝關節(jié)置換術。其余 28例疼痛癥狀均有不同程度緩解,復查 X線及 MRI顯示壞死范圍無擴大 ,其中 3例骨壞死消失,6例骨壞死面積縮小;所有關節(jié)間隙無變窄,關節(jié)面無破壞;所有膝關節(jié)活動范圍無減小 ,HSS評分 71～100分 ,平均 (87.8± 12.1)分。

典型病例為一 23歲女性患者,有大量激素應用史,左膝疼痛半年,手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

膝關節(jié)是骨壞死好發(fā)部位之一,是指構成膝關節(jié)的骨性結構(股骨內、外髁,脛骨平臺和髕骨)發(fā)生壞死,總共約占骨壞死的 10%[3]。包括原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性多發(fā)生于 55歲以上的老年人,而繼發(fā)性膝關節(jié)骨壞死多有激素或免疫抑制劑等藥物應用或其他相關因素病史,這類患者多年輕、活動量較大,還伴有各種不同的原發(fā)疾病,所以這類患者保守治療效果相對較差,很容易繼發(fā)關節(jié)軟骨下骨的塌陷,尤其是對于壞死范圍大于所在髁 50%面積的[4,5],塌陷率明顯增高,Mont等[6]報告的一組采用保守治療的繼發(fā)性膝關節(jié)骨壞死病例中,2年隨訪結果優(yōu)良率為 59%;6年隨訪后,18%接受全膝關節(jié)置換。其后另一組病例中,比較了保護性負重和休息非手術治療病例和髓芯減壓手術治療的療效,在確診繼發(fā)性膝關節(jié)骨壞死后的 6年隨訪中,非手術治療的 32膝中 26膝接受全膝關節(jié)置換(82%);而手術治療的 47膝在平均 11年隨訪中,只有 13膝 (26%)接受全膝關節(jié)置換手術,可見手術治療對繼發(fā)性骨壞死有很大意義。

圖1 術前 X線片示股骨外髁骨壞死

圖2 關節(jié)鏡監(jiān)視下,直徑 2.0 mm的克氏針定位后用直徑 4.0 mm的空心鉆鉆孔減壓

圖3 術后 1年復查 X線片顯示壞死灶基本消失

髓心減壓的理論依據是骨壞死發(fā)生的髓內高壓學說,該學說認為在各種致病因素作用下,導致股骨髁或脛骨髁局部髓腔內壓力增高,使血循環(huán)受阻,最終發(fā)生骨壞死[7]。髓心減壓是一種微創(chuàng)手術治療方法,通過向骨壞死區(qū)鉆孔,降低局部骨內壓,緩解疼痛,甚至可以阻止病情進展,對于壞死區(qū)未累及關節(jié)面且離軟骨下骨較遠的壞死,應用髓心減壓技術是不錯的選擇,本組病例中髓心減壓的膝關節(jié)均取得了較好的臨床效果。髓心減壓術的主要并發(fā)癥少見,主要包括病損定位不準,鉆頭穿透關節(jié)面以及鉆頭轉動所導致的軟組織刺激或灼傷。

關節(jié)鏡探查對所有骨壞死患者均適用,對骨壞死臨近關節(jié)面的患者尤為適用,進行關節(jié)鏡探查,若發(fā)現軟骨下骨尚未塌陷,軟骨完整 ,可進行壞死骨刮除 ,打壓植骨,以避免病變繼續(xù)發(fā)展而導致的軟骨下骨塌陷;若關節(jié)鏡探查見軟骨下骨塌陷,關節(jié)軟骨破壞者,則只能進行關節(jié)內的清理,盡可能推遲關節(jié)置換的時間[8]。對于壞死范圍較小(1～4 cm2),但是又累及關節(jié)軟骨面的膝關節(jié)可采用自體骨軟骨移植的方法,眾多學者研究報道均取得了良好的臨床效果[9,10]。但自體骨軟骨移植也有其并發(fā)癥的發(fā)生,主要有供區(qū)軟骨及骨的缺損,此部位經常被纖維組織填充替代,導致髕股關節(jié)應力的重新分配,可能會過早繼發(fā)髕股關節(jié)疾病,但在本組病例的隨訪中尚未有此類并發(fā)癥出現。

總之,對于繼發(fā)性膝關節(jié)骨壞死,選擇合適的手術治療可以取得較好的臨床效果,能夠有效地推遲或避免關節(jié)面的繼發(fā)病變。

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