鐘嘯靈

遇到老劉時(shí)，他正在北京天壇醫(yī)院門診大廳的椅子上休息。和其他人一樣，老劉看起來(lái)有些疲倦——為了妻子的腦垂體瘤手術(shù)，他們千里迢迢來(lái)到以神經(jīng)科見(jiàn)長(zhǎng)的天壇醫(yī)院就醫(yī)。讓老劉意外的是，整個(gè)手術(shù)連同4天的住院用藥只花了19000元，費(fèi)用比他預(yù)期的低多了——“我挺滿意，在哈爾濱做這個(gè)手術(shù)也得三五萬(wàn)塊錢?！?/p>

老劉不知道的是，他選擇的北京天壇醫(yī)院是北京市第三批醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)醫(yī)院之一。這次的試點(diǎn)開(kāi)始于2012年12月1日，與稍早進(jìn)行的兩次試點(diǎn)分別選擇友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院這兩家綜合性醫(yī)院不同，第三次試點(diǎn)選擇了北京天壇醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院和積水潭醫(yī)院三家具有?？苾?yōu)勢(shì)的醫(yī)院。三家試點(diǎn)醫(yī)院取消了15%的藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，全部藥品實(shí)行進(jìn)價(jià)銷售。在老劉等候的門診大樓有一個(gè)巨大的電子顯示屏，屏幕上來(lái)回滾動(dòng)顯示醫(yī)院的藥品名稱、規(guī)格、原價(jià)、新售價(jià)?？梢钥吹剑率蹆r(jià)比原價(jià)降低了不少。

此次改革，分級(jí)制定的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)代替了原來(lái)低廉的掛號(hào)費(fèi)，以天壇醫(yī)院為例，普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別是42元、60元、80元、100元，醫(yī)?；颊呖蓤?bào)銷40元。在天壇醫(yī)院的掛號(hào)窗口上方的玻璃清楚地標(biāo)注了每級(jí)專家對(duì)應(yīng)的價(jià)格。據(jù)了解，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的價(jià)格經(jīng)過(guò)北京市衛(wèi)生局和醫(yī)院專家的嚴(yán)格測(cè)算得出，通過(guò)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院去年一年的藥品加成后的盈利、掛號(hào)人次以及藥品降價(jià)后的損失以及政府的補(bǔ)貼情況綜合考慮，最終測(cè)算而制定。由北京市衛(wèi)生局推動(dòng)的這次醫(yī)藥分開(kāi)改革的真正目的在于，剝離醫(yī)院對(duì)藥品的依賴。不過(guò)天壇醫(yī)院的信息中心主任王韜認(rèn)為，僅僅進(jìn)行藥品公示和醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的分級(jí)改革并不夠，還需要在醫(yī)院內(nèi)部建立各種軟硬件系統(tǒng)，配合管理變革。在三家試點(diǎn)醫(yī)院中，天壇醫(yī)院的信息技術(shù)輔助改革尤為徹底。

在掛號(hào)和收費(fèi)環(huán)節(jié)，為了輔助這項(xiàng)政策的實(shí)行，天壇醫(yī)院除了原有的窗口掛號(hào)服務(wù)外，還在每個(gè)科室新設(shè)一個(gè)掛號(hào)和繳費(fèi)服務(wù)臺(tái)，并購(gòu)置了自助掛號(hào)機(jī)提供自助掛號(hào)和繳費(fèi)，以及自助終端機(jī)供病人打印醫(yī)療檢查單據(jù)。“經(jīng)過(guò)這樣的設(shè)置，患者進(jìn)行了快速分流，只需要看普通門診的病人不會(huì)掛主任醫(yī)師的門診。”王韜說(shuō)，“不過(guò)，優(yōu)勢(shì)的神經(jīng)科等高水平的專家號(hào)依然搶手，但是非優(yōu)勢(shì)的其他科室的號(hào)賣的少了。但是病人還是會(huì)很高興，因?yàn)橐粋€(gè)專家可以給看半小時(shí)的病”。一位來(lái)治療乳腺癌的中年女患者證實(shí)了這一點(diǎn)，“雖然婦科不是天壇醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)科室，但病人少，醫(yī)生反而更仔細(xì)?！?/p>

來(lái)自信息技術(shù)的最大推力在看不到的部分。為了限制醫(yī)生的不合理用藥開(kāi)出“大處方”，信息中心開(kāi)發(fā)表格式門診電子病歷，醫(yī)生完成門診電子病歷書(shū)寫(xiě)之后，才能開(kāi)具診斷和處方，在這個(gè)過(guò)程中，門診醫(yī)師看病要嚴(yán)格做到三符合，即：診斷與病歷描述相符合；用藥與診斷相符合；用藥與指南規(guī)范相符合。為了確保三符合的實(shí)行，天壇醫(yī)院在后臺(tái)系統(tǒng)建立龐大的用藥規(guī)則信息庫(kù)，每一個(gè)科室在系統(tǒng)中預(yù)先輸入本科室常見(jiàn)病的藥品費(fèi)用上限。同時(shí)，每個(gè)科室的某些特殊藥品的用藥量有一定的權(quán)限，不同級(jí)別的醫(yī)生的權(quán)限不同。如果醫(yī)生在診療過(guò)程中，開(kāi)出的藥品超出了系統(tǒng)的規(guī)定，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒醫(yī)生?！安贿^(guò)醫(yī)療活動(dòng)非常復(fù)雜，病人的情況千差萬(wàn)別，而計(jì)算機(jī)的規(guī)則是寫(xiě)死的，我們不能代替醫(yī)生做決定，能做的是提醒醫(yī)生，最終還是由醫(yī)生決定?！蓖蹴w表示。

不過(guò)，為了確?；颊哂盟幍陌踩?、有效、經(jīng)濟(jì)，天壇醫(yī)院建立了這樣的防御機(jī)制：其在內(nèi)部組建一支由十幾名藥劑師組成的監(jiān)控小組，通過(guò)信息中心所搭建的信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)篩選，對(duì)超過(guò)各科預(yù)警金額的前3或5位的醫(yī)師的處方以及重點(diǎn)監(jiān)控藥品的處方自動(dòng)提取，最終約談相關(guān)的醫(yī)生。如果后者給不出合理的解釋，那么將會(huì)進(jìn)入下一步的點(diǎn)評(píng)程序中——天壇醫(yī)院組建一支20人的臨床藥師及臨床科室醫(yī)師隊(duì)伍，參與合理用藥審核、點(diǎn)評(píng)與公示，分析用藥變化趨勢(shì)及異常時(shí)的停藥建議。對(duì)醫(yī)生而言，不合理的用藥不僅影響本人的績(jī)效，還會(huì)影響科室的績(jī)效。據(jù)了解，通過(guò)信息系統(tǒng)的追溯和點(diǎn)評(píng)機(jī)制，有的科室被處罰了好幾萬(wàn)元，經(jīng)過(guò)這樣的嚴(yán)懲，合理用藥的機(jī)制逐步建立。

作為醫(yī)藥分開(kāi)的重點(diǎn)，天壇醫(yī)院將藥房逐步托管給第三方的醫(yī)藥物流公司北京醫(yī)藥股份有限公司，后者負(fù)責(zé)將藥房的藥配送到各個(gè)科室，同時(shí)已經(jīng)初步嘗試在手術(shù)室放置自動(dòng)藥物機(jī)，護(hù)士通過(guò)刷卡可以取藥，而醫(yī)院的信息系統(tǒng)也可以對(duì)藥品的去向進(jìn)行自動(dòng)追蹤，以及對(duì)藥房需要送藥進(jìn)行自動(dòng)提示，未來(lái)這樣的配置將逐步在全院展開(kāi)。

天壇醫(yī)院在2012年12月進(jìn)行這一改革后，12月的門診量依然保持慣性上升。不過(guò)，最近三個(gè)月雖然門診量還在上漲，但是上升趨勢(shì)明顯趨緩。經(jīng)過(guò)改革，門診醫(yī)生的收入因?yàn)獒t(yī)事服務(wù)費(fèi)而增加。而改革后取消的藥品加成的費(fèi)用和醫(yī)生本身沒(méi)有關(guān)系。因此，從表面看，改革對(duì)門診醫(yī)生收入的影響是正向。不過(guò)，住院醫(yī)生由于沒(méi)有這一機(jī)制，受到醫(yī)院取消藥品加成費(fèi)的影響，收入稍微降低，醫(yī)院為此對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行了補(bǔ)貼，而補(bǔ)貼的主要來(lái)源是北京市衛(wèi)生局發(fā)放給天壇醫(yī)院的一年試點(diǎn)支持資金。

“按照醫(yī)院的測(cè)算，醫(yī)院失去藥品加成這塊收入后，可以通過(guò)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的提價(jià)獲得大部分的補(bǔ)充，不過(guò)每年仍然會(huì)有一兩千萬(wàn)的收入缺失?！蓖蹴w表示，“醫(yī)院虧了才能說(shuō)明老百姓得實(shí)惠了?！睘榱司S持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，北京市衛(wèi)生局目前對(duì)醫(yī)院這部分收入的缺失給予了補(bǔ)貼。不過(guò)，這次試點(diǎn)的期限是一年，醫(yī)藥分開(kāi)、實(shí)行分級(jí)制的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，對(duì)于病人掛號(hào)的影響、以及醫(yī)院的業(yè)務(wù)影響等效果，需要等待2013年結(jié)束才有結(jié)論。