黃 欽，曲建鵬，指導(dǎo)：范炳華

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院, 浙江 杭州 310053)

范炳華系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)推拿分會(huì)副主任委員，浙江省醫(yī)藥學(xué)會(huì)推拿分會(huì)主任委員。多年來一直從事中醫(yī)推拿學(xué)科的臨床、教學(xué)、科研工作，尤其是對(duì)生產(chǎn)、外傷等因素造成的骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫有著深入研究，對(duì)于本病在治療上頗具特色。筆者有幸隨師研習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師對(duì)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫臨證見解介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥[1]是指骸骼關(guān)節(jié)因慢性勞損，關(guān)節(jié)韌帶張力失衡，骶髂關(guān)節(jié)齒狀關(guān)節(jié)縫發(fā)生錯(cuò)位，導(dǎo)致骸骼關(guān)節(jié)及腰胯部疼痛等系列癥狀。骸骼關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥定義成“錯(cuò)縫”，而不是“半脫位”,是因?yàn)楹芏辔墨I(xiàn)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)錯(cuò)縫是指某些原因使2個(gè)關(guān)節(jié)面之間解剖關(guān)系產(chǎn)生輕度的偏移、旋轉(zhuǎn)等錯(cuò)移位，或使關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的位置發(fā)生微小的異常(1～2 mm的錯(cuò)移),發(fā)生疼痛和功能障礙仍不能復(fù)位的關(guān)節(jié)，這種關(guān)節(jié)的紊亂稱關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、錯(cuò)落或稱參差(比關(guān)節(jié)半脫位的錯(cuò)移要小得多)[2]。骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成[3]，兩側(cè)之骶髂關(guān)節(jié)向內(nèi)呈不規(guī)則半弧形，可對(duì)稱或不對(duì)稱，有些關(guān)節(jié)面較光滑，有些則極不規(guī)則或呈鋸齒狀結(jié)構(gòu)。骶骨呈楔形插入兩側(cè)髂骨之間，故此處負(fù)重越大，骶髂關(guān)節(jié)接觸越緊密，這就是骶髂關(guān)節(jié)的“自鎖現(xiàn)象”,這種“自動(dòng)內(nèi)鎖裝置”可防止骶骨移位[4]。骶髂關(guān)節(jié)間隙內(nèi)充滿組織物，其上1/3屬于彈性纖維組織，下2/3由纖維軟骨組織構(gòu)成，而沒有關(guān)節(jié)腔隙，更無關(guān)節(jié)液存在，屬于纖維組織直接連接關(guān)節(jié)，但可做上下前后等輕微的活動(dòng)，屬于微動(dòng)性關(guān)節(jié)[5]。骶髂關(guān)節(jié)部連接骶骨和髂骨的韌帶有骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂骨間韌帶[3]，這些韌帶維持著骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，其中骨間韌帶是限制其活動(dòng)和保證其穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[4]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[6]記載，韌帶松弛是造成骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的內(nèi)在原因。婦女妊娠后期尤其是最后3個(gè)月[7]，一方面受內(nèi)分泌變化的影響，骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，拉應(yīng)力下降；另一方面胎兒體積及質(zhì)量增加，腹部逐漸前挺，腰骶角增大，身體重心前移，作用在骶骨的旋轉(zhuǎn)力矩加大，造成韌帶長(zhǎng)期處于超負(fù)荷的拉伸狀態(tài)，易產(chǎn)生韌帶勞損及骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫[8]。分娩過程中，機(jī)體在黃體素調(diào)節(jié)下，膠原纖維的內(nèi)在力量和堅(jiān)硬度減少[5]，使骨盆韌帶松弛，骨盆容積增大。但骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合均為微動(dòng)關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)范圍有限。若胎兒體積過大、粗暴接生或產(chǎn)程過長(zhǎng)等，易造成韌帶損傷，發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫及恥骨聯(lián)合分離。產(chǎn)后3～5個(gè)月，產(chǎn)婦韌帶等都還處于松弛階段狀態(tài)，恥骨聯(lián)合尚未完全閉合，骶髂關(guān)節(jié)的耳狀面還沒有完全對(duì)合或?qū)衔恢每赡馨l(fā)生錯(cuò)位，此時(shí)若采用不正當(dāng)?shù)捏w位時(shí)間過久，也極易造成骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。因此，從妊娠到生產(chǎn)后一段時(shí)間內(nèi)的各個(gè)過程中，胎兒的體質(zhì)量、分娩中產(chǎn)傷、產(chǎn)后早期勞損、扭挫等則都可能是造成骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的內(nèi)因和誘因。

2 治療方法

2.1 復(fù)位手法 1)自體牽引法[9](見圖1):患者俯臥位，于患側(cè)髂前部墊一枕頭，患側(cè)下肢懸掛于治療床外，自然下垂，膝蓋伸直，腳不能著地支撐。牽引時(shí)間約10～15 min。此法可分解黏連，使骶髂關(guān)節(jié)的背側(cè)面拉開，腹側(cè)關(guān)節(jié)閉合。2)屈膝屈髖板法(見圖2)：繼上勢(shì)，施術(shù)者以一手托起患側(cè)膝部，做極度屈髖屈膝動(dòng)作，另一手按壓患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，按壓與屈膝屈髖同時(shí)進(jìn)行，重復(fù)3次。3)蛙式外展扳法(見圖3):繼上勢(shì)，施術(shù)者托膝關(guān)節(jié)的手用力作“蛙式”外展扳動(dòng)，按壓骶髂關(guān)節(jié)部的手同時(shí)向下用力按壓，再回到極度屈髖屈膝的姿勢(shì)作重復(fù)極度外展。按壓與外展同步進(jìn)行，重復(fù)操作3次。4)后伸扳法(見圖4):繼上勢(shì)，在上述極度外展姿勢(shì)基礎(chǔ)上，做髖關(guān)節(jié)后伸扳法。施術(shù)者一手托起患肢膝部用力抬腿由外展姿勢(shì)轉(zhuǎn)為后伸扳法，另一手同時(shí)向下按壓骶髂關(guān)節(jié)，再回復(fù)到屈髖屈膝極度外展姿勢(shì)作重復(fù)后伸扳法。重復(fù)操作3次。

2.2 注意事項(xiàng) 1)此證一般情況下經(jīng)推拿治療后癥狀可立即緩解，但骶髂關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)需要過程，故短期內(nèi)不宜做腰及下肢大幅度活動(dòng)。2)治療期間宜臥床休息，并注意腰骶部保暖。

3 討論

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫多見青壯年女性[10]，其給患者帶來的痛苦極大地影響了他們正常的工作和生活。從臨床上看，此癥不僅見于自然分娩產(chǎn)婦，也見于剖宮產(chǎn)者，因?yàn)樵斐身g帶松弛、骶髂關(guān)節(jié)失穩(wěn)進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的因素貫穿了整個(gè)妊娠和分娩過程，因而不難想見。臨床上常常表現(xiàn)為行走困難或跛行，下腰部疼痛，一般有急性發(fā)作史，查體：雙下肢不等長(zhǎng),骼后上棘壓痛(+)，“4”字試驗(yàn)(+)，跟臀試驗(yàn)(+)，骨盆分離試驗(yàn)(+)等。本癥臨床上常常被忽略或誤診，原因大概是其下腰痛等癥狀容易與腰椎間盤突出癥混淆，難以鑒別，而懷孕期間胎兒體積和重量的日益增加，使得孕產(chǎn)婦腰椎的負(fù)擔(dān)也隨之與日俱增。事實(shí)上，相當(dāng)一部分孕產(chǎn)婦因?yàn)椤把础比で笤\治時(shí),也往往能從CT、MRI等影像學(xué)資料中看到腰椎間盤突出不同程度的存在。治療上，范師之“蛙式扳法”可以調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定系統(tǒng)，即靜力性穩(wěn)定組織主要包括完整的骨盆骨骼及骨盆內(nèi)部韌帶結(jié)構(gòu)；松解骶髂關(guān)節(jié)的軟組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)的動(dòng)力性穩(wěn)定系統(tǒng)，即動(dòng)力性穩(wěn)定組織主要指骶髂關(guān)節(jié)周圍的肌肉及其筋膜[4]。在結(jié)合臨床表現(xiàn)和骨盆X線片明確骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥診斷基礎(chǔ)上，依照此法，治愈率達(dá)83.3%，總有效率達(dá)98.3%[5]。

蛙式四步扳法已用于臨床治療產(chǎn)后腰腿痛千余例，屢治屢驗(yàn)，療效最快者1次即愈,一般3～5次癥狀即消失。“蛙式四步扳法治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥”作為浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)課題《在城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中推拿優(yōu)勢(shì)病種及實(shí)用手法優(yōu)選及推廣應(yīng)用研究》內(nèi)容之一，對(duì)92例臨床患者治療結(jié)果顯示，有效率達(dá)98.5%以上。經(jīng)省內(nèi)11家醫(yī)院臨床驗(yàn)證病例1 325例,總有效率在91.8～97.7%之間，該項(xiàng)研究獲浙江省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。

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圖1 自體牽引法

圖2 屈膝屈髖引法

圖3 蛙式外展扳法

圖4 后伸扳法