任娜娜　王麗娟

【摘要】 穿刺點出血是經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（PICC）的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率與穿刺手法、病人的基礎狀態(tài)及包扎換藥方法等有關。通過改進穿刺方法、包扎技術，并合理的使用凝血藥物，能有效地預防出血的發(fā)生，同時低溫止血、明膠海綿等新技術的使用有助于減少穿刺點出血的發(fā)生。病人出血后應及時評估出血情況給予個體化的處理。

【關鍵詞】 經(jīng)外周靜脈穿刺中心；靜脈置管；出血；并發(fā)癥；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.058 文章編號：1004-7484（2013）-09-4841-01

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（Peripherally inserted central catheter，PICC）指由外周靜脈（貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈）插入，導管尖端定于中心靜脈的靜脈通路建立技術。PICC穿刺技術于20世紀80年代在美國首先開始應用，我國自90年代末引入該項技術，因其留置時間長、可由護士操作、可以輸入化療藥物及濃度較高的藥物、保護患者血管、感染率較低等優(yōu)勢，近幾年已被廣泛應用于臨床。但由于PICC穿刺鞘直徑較粗，穿刺點血管損傷大，穿刺點血管滲血時有發(fā)生。因此，穿刺局部出血成為置管護理的關鍵問題之一[1-2]?，F(xiàn)將穿刺點出血的主要原因及有效的防治方法綜述如下。

1 PICC穿刺點出血的主要原因

1.1 穿刺操作穿刺手法、速度、部位選擇、不能做到一針見血等都會造成血管壁不同程度損傷而容易出血。

1.2 特殊患者群凝血功能較差、肝功能異常、營養(yǎng)不良等易引起出血[3-5]。

1.3 包扎換藥方法按壓方式、時間、加壓包扎的力度及換藥方法不當也會造成出血。

1.4 宣教患者不能正確了解PICC導致做出引起出血的行為，如劇烈運動等[6]。

2 PICC穿刺點出血的預防及護理

2.1 穿刺方法

2.1.1 穿刺部位的選擇貴要靜脈由下至上逐漸變粗，靜脈瓣少且分支少，一次置管成功率較高，是穿刺的最佳靶血管。肘窩處皮膚皺褶多、容易出汗，易發(fā)生感染且不易固定，另外，肘關節(jié)活動也會增加滲血的幾率，要注意避免此處穿刺。另外肘正中靜脈正位于肘窩處，頭靜脈發(fā)生穿刺失敗和送管困難的概率較高。護士在穿刺過程中可根據(jù)患者的血管條件、操作難度等進行綜合考慮，選擇最佳的穿刺途徑。

2.1.2 經(jīng)皮下隧道法進行穿刺點選擇在血管下方或側方2-3cm左右，穿刺時不直接刺入血管，先皮下潛行2-3cm后刺入血管，穿刺成功后將導管插入到預定長度。此方法可使針眼和血管處針眼錯開，相隔一段距離，同時皮膚組織的收縮也起到了壓迫針眼的作用，使?jié)B血明顯減少。

2.1.3 穿刺速度進皮速度快，穿刺血管時速度易緩慢，對血管損傷小，滲血較少。

2.2 包扎方法的改進

2.2.1 使用網(wǎng)狀管型彈力繃帶加壓包扎置管成功后覆蓋3M透明敷貼，再將一粒大棉球垂直置于敷貼外穿刺點上方，加壓固定，以8cm網(wǎng)狀管型彈力繃帶套住穿刺肢固定。根據(jù)患者手臂大小、部位，可用剪刀在網(wǎng)套下端剪開一小口來調(diào)整松緊度。此種方法患者舒適感加強，便于觀察，且固定牢固，壓迫力度均勻，松緊適宜，可有效減少出血。在加壓過程中密切觀察患者上肢的溫度和顏色，24h后松開加壓物并更換敷料，視滲血情況，有必要時延長加壓時間。

2.2.2 使用3M自粘纏繃帶加壓包扎3M自粘纏繃帶具有無粘性但自我粘纏的特點，加壓包扎的力量可以調(diào)節(jié)，包扎后產(chǎn)生恒定壓力，使包扎部位達到理想的包扎效果，壓迫止血效果好。此外，其透氣性、順應性較強，拆除時患者無疼痛感，更換敷料后如需再用可重復使用，不影響加壓效果，患者容易接受。

2.2.3 使用碘仿紗條取無菌碘仿紗條折疊成約2cm×3cm大小，覆蓋在穿刺點上，再貼透明敷料。貼膜時要壓緊，避免空氣進入。碘仿紗條的主要成分為碘仿、甘油、醫(yī)用脫脂紗布，通過鹵化和氧化菌體原漿蛋白活化基因發(fā)揮殺菌作用，具有防腐、除臭和壓迫止血功能，應用于局部組織還可以收縮創(chuàng)面血管的斷端，促進局部血液凝固。碘仿紗條制作簡單，使用安全方便。

2.3 凝血藥物的使用

2.3.1 人凝血酶是一種絲氨酸蛋白酶，主要功能為將可溶性的纖維蛋白原水解成為不溶性纖維蛋白原，在止血和凝血等方面有重要作用。于PICC置管后在穿刺點周圍撒凝血酶粉劑500U（1支），然后加蓋無菌紗布，透明敷料覆蓋后加壓包扎。該方法可加速血小板低下患者置管后局部止血效果，減輕心理恐懼，減少費用。

2.3.2 立止血具有凝血酶及類凝血酶作用，將藥物浸濕于小紗布上，覆蓋于穿刺點上，使藥物直接作用于受損血管處，促進血小板聚集，可起到止血效果。該方法起效快，止血持久，使用方便。

2.3.3 腎上腺素具有收縮血管而起到止血作用，局部用藥時全身作用很少，對患者的血壓及心率無顯著影響。用注射器抽吸一定量的腎上腺素，注入紗布覆蓋于穿刺點上，覆蓋透明敷料后加壓包扎。

2.3.4 云南白藥是治療出血和淤血腫痛的良藥，具有縮短凝血時間、止血、止痛等功效。在穿刺針眼處外敷云南白藥粉末，然后用無菌小紗布覆蓋，再用3M貼膜固定，此方法減少了局部出血的發(fā)生，在臨床取得比較滿意的效果。

2.4 低溫止血 局部冷療可以加速穿刺創(chuàng)口收縮，減慢血流，加速凝血。目前有研究者通過自制冰指應用于PICC置管后的止血效果明顯。冰指的制作比較簡單，將滅菌橡膠手套沿指根部剪下，向內(nèi)灌入經(jīng)10%氯化鈉溶液浸透的圓柱狀脫脂藥棉，末端打死結，放入-18℃冰箱12h即可。

2.5 明膠海綿 明膠海綿是一種白色或黃白色多孔的海綿狀物質(zhì)，不溶于水，但置于出血部位可吸收超過其重量很多倍的血液。血液進入海綿空隙后，血小板迅速破裂，釋放血小板因子，促進血液凝固，而且有支架的作用，使血塊固著于出血的部位而不易脫落，達到止血目的。明膠海綿止血效果比較快，操作方便，減輕患者感染機會。

2.6 其他注意事項 靜脈內(nèi)纖維蛋白鞘形成可造成滲液、滲血。PICC置管操作時，由于不同程度的血管內(nèi)膜損傷，可以激活凝血系統(tǒng)，損傷內(nèi)皮細胞，促使血小板和白細胞黏附在內(nèi)皮細胞上。凝血因子的激活生成凝血酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。從而導致纖維蛋白鞘的形成。出現(xiàn)以下情況提示纖維蛋白鞘形成：用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管時，穿刺點明顯滲液，停止沖管時滲液不明顯，同時可伴或不伴有輸液速度減慢。有研究者在臨床中使用5000U/ml尿激酶溶液1-2ml封管，3-5天后滲液明顯減少，1-2周后滲液停止；也可給予62.5萬U肝素靜脈用藥，2次/d，5天后滲液減少并逐漸停止。

3 出血的評估及處理

在穿刺部位出現(xiàn)滲血時，應根據(jù)滲血情況評估嚴重程度，進而給予個體化的處理。

3.1 輕度出血 穿刺處2cm×2cm的小紗布被部分浸濕，有或無皮下瘀斑?？山o予更換穿刺點敷貼，限制術肢活動。

3.2 中度出血 穿刺處2cm×2cm的小紗布完全被血液浸濕，有瘀斑。應更換敷料，根據(jù)患者情況采用有效的止血包扎，注意觀察術肢末端血液循環(huán)。

3.3 重度出血 穿刺處血流不止。應及時予以拔管，穿刺點加壓包扎。

4 小結

穿刺點出血是PICC的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率與病人的基礎狀態(tài)有關，通過改進穿刺方法、包扎技術，并合理的使用凝血藥物，能有效地預防出血的發(fā)生。同時低溫止血、明膠海綿等新技術的使用能幫助減少穿刺點出血的發(fā)生。

參考文獻

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