滕曉芳

【摘要】 目的 探討非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)配合。方法 總結(jié)我院2011年1月至2012年12月兩年180例非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)的配合過程。結(jié)果 180例非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)均順利完成，未發(fā)生配合失誤。結(jié)論 手術(shù)護(hù)士熟練掌握手術(shù)程序和步驟，做到術(shù)前了解患者病情，充分準(zhǔn)備器械及材料，并熟練掌握各種器械的使用，與術(shù)者密切配合，術(shù)中注意力集中，積極迅速準(zhǔn)確地傳遞器械，管理好器械、紗布及縫針，獲得良好的手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 冠心??；冠脈旁路移植術(shù)；手術(shù)配合

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.128 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4899-02

冠心病是一種臨床常見病、多發(fā)病。近年來，其患病率和病死率呈不斷上升趨勢(shì)，已成為威脅人們健康和生命的“第一殺手”[1]。非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植（OPCAB），是通過正中胸骨切口，不需體外循環(huán)，在心臟跳動(dòng)下完成多支血管的旁路移植術(shù)[2]。隨著節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的要求和對(duì)體外循環(huán)本身和輸血所致并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的深入，很多外科醫(yī)生積極開展在非體外循環(huán)、心臟跳動(dòng)的情況下完成冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。我院于2011年1月至2012年12月開展非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)180例，取得了良好效果，現(xiàn)將手術(shù)中配合的體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組180例，男110例，女70例.年齡45-74歲，體重52-96kg，冠狀動(dòng)脈造影顯示2支病變60例，3支病變80例，4支病變40例，手術(shù)時(shí)間150-210min，手術(shù)順利，均康復(fù)出院。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻常溫下進(jìn)行，正中切口進(jìn)胸，常規(guī)取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈。小劑量肝索化（1mg/kg），選用心臟牽開器和表面固定器，將預(yù)做吻合的目標(biāo)血管局部固定，減小局部心肌跳動(dòng)幅度。先用7-OProlene線將左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支冠狀動(dòng)脈連續(xù)吻合，然后用大隱靜脈與后室間支，旋支或?qū)侵呛?。升主?dòng)脈根部上側(cè)壁鉗后打—側(cè)孔（直徑約為0.5cm）與血管橋近端用6-OProlene線吻合。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)心臟手術(shù)包，電動(dòng)胸骨鋸，乳內(nèi)動(dòng)脈牽開器，非體外循環(huán)牽開器、心臟表面固定器，吹霧管，心臟除顫儀，臨時(shí)心臟起搏器，冠狀動(dòng)脈搭橋全套器械，骨蠟，罌粟堿鹽水，7-0、6-0Prolene線。術(shù)前1天檢查電刀，電動(dòng)胸骨鋸性能是否良好，手術(shù)安排在百級(jí)凈化間進(jìn)行，手術(shù)中限制人員參觀，減少人員走動(dòng)。

1.3.2 巡回護(hù)士的配合 ①術(shù)前1天巡回護(hù)士到病房做好術(shù)前訪視，了解患者的—般情況，向患者及其家屬簡單介紹麻醉、手術(shù)過程，介紹手術(shù)室環(huán)境，做好必要的解釋及安慰。告知穩(wěn)定的情緒對(duì)手術(shù)的重要性。手術(shù)當(dāng)日，患者進(jìn)入手術(shù)室到麻醉之前，巡回護(hù)士再次自我介紹，讓患者知道是昨天看過他的護(hù)士，以消除由于焦慮害怕而可能導(dǎo)致的心動(dòng)過速、心絞痛發(fā)作等。②患者入室后在上肢靜脈行靜脈留置針穿刺，建立有效靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師做好頸內(nèi)靜脈穿刺置入，雙腔靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，橈動(dòng)脈穿刺，氣管插管。③氣管插管麻醉后留置導(dǎo)尿管，放置肛溫探頭，妥善固定，以防脫出，安置手術(shù)體位，胸背正中置一長方枕墊，使胸部抬高10-15cm，兩上肢放置于身體兩側(cè)，用中單包好固定，避免受壓及接觸手術(shù)床的金屬部分，防止使用電刀時(shí)灼傷皮膚。高頻電刀的負(fù)極板貼于患者臀部肌肉豐厚處，消毒時(shí)避免消毒液浸濕。④密切注視手術(shù)進(jìn)展情況，保證各種儀器正常工作，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品和術(shù)中用物，保證手術(shù)順利進(jìn)行。⑤對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的心臟停搏，室顫，大出血等意外，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。體外循環(huán)機(jī)、心臟除顫儀處于備用狀態(tài)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心律紊亂，循環(huán)不穩(wěn)定或S-T段明顯抬高等情況，要及時(shí)做好改行體外循環(huán)的準(zhǔn)備。

1.3.3 器械護(hù)士的配合 ①器械護(hù)士提前30min洗手，整理器械臺(tái)，器械分兩套，一套供搭橋用，一套供取血管用，備好術(shù)中所需用物。配合手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪單，連接電刀、吸引裝置，安好無菌燈把，協(xié)助醫(yī)生貼好無菌貼膜。胸骨正中切口，調(diào)試好胸骨鋸，遞術(shù)者鋸開胸骨，骨蠟止血，用乳內(nèi)動(dòng)脈牽開器向上牽開胸骨，顯露乳內(nèi)動(dòng)脈。在游離乳內(nèi)動(dòng)脈過程中電凝調(diào)至5瓦，備好鈦夾，隨時(shí)夾閉側(cè)支血管。將乳內(nèi)動(dòng)脈連同周圍的筋膜與結(jié)締組織一并剝下，遠(yuǎn)端離斷，遞7號(hào)絲線結(jié)扎，遞哈巴狗夾住乳內(nèi)動(dòng)脈游離端，血管蒂周圍用罌粟堿溶液浸濕，防止乳內(nèi)動(dòng)脈痙攣，并用浸有罌粟堿溶液的紗布包好備用。②獲取大隱靜脈：在取乳內(nèi)動(dòng)脈的同時(shí)，另一組手術(shù)醫(yī)生同時(shí)取大隱靜脈，兩組器械、敷料及電刀不能混用。大隱靜脈應(yīng)游離出足夠長度，在血管遠(yuǎn)端套上禿頭針，用絲線結(jié)扎，作為標(biāo)記，以確定靜脈瓣朝向。取下的大隱靜脈浸泡在肝素鹽水中（肝素鈉2mL+0.9%的生理鹽水200mL）備用。4/0可吸收線連續(xù)縫合下肢皮膚切口，覆蓋敷料，外用無菌彈力繃帶包扎。③打開心包，器械護(hù)士遞7X17滌綸編織牽引線3-5根，給術(shù)者做心包牽引，用蚊氏鉗固定線尾或?qū)⒕€尾卡在牽開器上。④吻合乳內(nèi)動(dòng)脈，用心臟表面固定器固定目標(biāo)吻合血管后，用橡皮冠狀動(dòng)脈阻斷縫線阻斷冠狀動(dòng)脈，用橡皮蚊氏鉗牽引以創(chuàng)造吻合部位的無血視野。在擬吻合部位用15號(hào)圓刀切開心外膜及脂肪層，露出冠狀動(dòng)脈，遞冠脈刀縱行切開冠脈前壁，遞角度剪（前向冠脈剪、后向冠脈剪）擴(kuò)大切口，根據(jù)病情和醫(yī)生要求遞冠脈探條探查冠脈遠(yuǎn)端通暢情況。遞靜脈剪刀將備好的血管修剪成45。斜面，遞精細(xì)鑷子，筆式針持夾7/0Prolene線連續(xù)吻合。吻合過程中局部使用CO2氣體吹送使吻合口部位成為無血視野，便于操作，打結(jié)時(shí)器械護(hù)士用帶套管針的注射器抽吸溫生理鹽水濕潤術(shù)者的手指，便于打結(jié)，吻合完畢，松開哈巴狗排氣。⑤遠(yuǎn)端吻合，主刀醫(yī)生確定目標(biāo)冠脈后，用濕鹽水紗布將心臟墊起或者遞7X17滌綸編織線縫于后心包上，縫線上套橡皮套管保護(hù)心臟并達(dá)到保護(hù)心臟的目的，放置心表固定器，將預(yù)作吻合的目標(biāo)血管局部固定，減少心搏幅度。將目標(biāo)血管吻合的近端用橡皮冠狀動(dòng)脈阻斷縫線縫一圈臨時(shí)阻斷。在擬吻合部位用15#圓刀切開心外膜和脂肪層，暴露冠狀動(dòng)脈段，用冠脈切開刀縱行切開冠脈前壁，前向或回頭剪擴(kuò)大切口，將橋路切口修好，使其與冠脈切口相吻合，遞艾迪生鑷子，顯微針持夾7-0prolene線連續(xù)縫合。吻合過程中局部使用CO2氣體吹送創(chuàng)造吻合口部位無血視野，吻合完畢，松開血管夾或靜脈內(nèi)注入生理鹽水排氣。打結(jié)時(shí)生理鹽水濕潤術(shù)者手指，及時(shí)收回prolene針并妥善保管。⑥近端吻合：所有遠(yuǎn)端吻合好后，遞側(cè)壁鉗部分鉗夾升主動(dòng)，11號(hào)尖刀、彎蚊鉗、打孔器開窗，及時(shí)擦凈打孔器上的碎屑，防止碎屑脫落到血管內(nèi)造成栓塞。顯微針持夾6-0prolene線將橋血管近端與主動(dòng)脈根部作端側(cè)吻合，吻合后遞皮試針頭排氣，防止空氣栓塞。全面徹底止血，認(rèn)真清點(diǎn)無誤后，縫合心包，心包腔、胸骨后各放一根引流管，逐層縫合。

2 結(jié)果

與術(shù)者密切配合，順利完成非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，未發(fā)生配合失誤，術(shù)畢血壓平穩(wěn)送回ICU病房。

3 討論

在配合該項(xiàng)手術(shù)過程中，我們有如下體會(huì)。

3.1 術(shù)前需翻閱有關(guān)手術(shù)方法的資料，巡回護(hù)士做好準(zhǔn)備工作，必要時(shí)參加科室術(shù)前討論，器械護(hù)士熟悉心臟局部解剖及手術(shù)步驟，做到動(dòng)作嫻熟，反應(yīng)敏捷，器械傳遞及時(shí)、準(zhǔn)確、到位，保證手術(shù)順利完成。

3.2 術(shù)中器械護(hù)士高度集中注意力，認(rèn)真觀察手術(shù)進(jìn)展情況，隨時(shí)應(yīng)對(duì)手術(shù)變化，力爭做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，快。傳遞Prolene線時(shí)，一端用細(xì)持針器夾持，另一端用有保護(hù)套的蚊式鉗夾住，不可同時(shí)交與術(shù)者手中，打結(jié)時(shí)給術(shù)者手中注入少許生理鹽水以濕潤，利于打結(jié)。此手術(shù)用物較多，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)核對(duì)臺(tái)上所有用物。尤其注意清點(diǎn)哈巴狗鉗、針頭、分流栓之類的小器械，由于手術(shù)所用各類縫針較多.應(yīng)及時(shí)收針，妥善保管以便清點(diǎn)。

3.3 非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)屬顯微外科，術(shù)者精神需高度集中。手術(shù)技巧要求較高，手術(shù)配合有其特殊性。因此，參加手術(shù)人員須爭分奪秒，器械護(hù)士應(yīng)迅速準(zhǔn)確地供應(yīng)手術(shù)器械，配合默契，快而不亂。為此，必須熟悉手術(shù)方法及步驟，并與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，把所需手術(shù)器械及物品有序放置，隨手可取。妥善保管血管橋，輕拿輕放，保持濕潤，防止?fàn)坷颁J器損傷，靜脈瓣開口方向應(yīng)作好標(biāo)記，以便縫合時(shí)開口與血流方向相同，剩余血管橋應(yīng)保留至手術(shù)結(jié)束，勿隨手丟棄。

3.4 通常體外循環(huán)手術(shù)術(shù)中患者體溫可由體外循環(huán)機(jī)的變溫設(shè)備來控制，而非體外循環(huán)下CABG手術(shù)患者需要保持體溫，避免體溫降低，心率減慢、血壓不穩(wěn)而影響手術(shù)過程。同時(shí)又要保證良好的末梢循環(huán)，因此保持室溫在24℃-26℃，體溫保持在36.3℃-37℃，術(shù)中所需生理鹽水也應(yīng)該保持在32℃-38℃。

3.5 手術(shù)時(shí)間長的患者，容易發(fā)生褥瘡等并發(fā)癥，因此術(shù)前采取措施，保護(hù)受壓部位。術(shù)中防止燒傷，電刀負(fù)電極片平整，粘貼牢固，非體外循環(huán)下CABG術(shù)不使用器械托盤，故器械護(hù)士注意電刀頭勿接觸患者身體，用后及時(shí)放回保護(hù)套，避免發(fā)生燙傷。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹松梅，趙慶華.冠心病健康教育的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（3）：262-264.

[2] 胡盛壽，吳清玉，任杰，等.34例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)[J].中華胸心血外科雜志，1999，15（6）：321-323.