楊秀瓊 王競(jìng)宇 彭利 張恩榮 慕安慶

【摘要】目的：評(píng)價(jià)超聲造影技術(shù)在肝臟腫瘤診斷中的價(jià)值。方法：應(yīng)用超聲造影技術(shù)檢查47例肝臟腫瘤患者（良性腫瘤10例10個(gè)病灶；惡性腫瘤37例41個(gè)病灶）。觀察注射第二代超聲造影劑SonoVue后肝臟腫瘤的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，并作出造影診斷。結(jié)果：肝臟惡性腫瘤的超聲造影表現(xiàn)為"快進(jìn)快出"；肝血管瘤的超聲造影表現(xiàn)為"慢進(jìn)慢出"；肝局灶性結(jié)節(jié)性增生表現(xiàn)為早期動(dòng)脈相強(qiáng)化，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；肝硬化結(jié)節(jié)與肝實(shí)質(zhì)呈同步強(qiáng)化。結(jié)論：超聲造影能動(dòng)態(tài)顯示肝臟腫瘤不同時(shí)相的增強(qiáng)情況，對(duì)肝臟腫瘤的診斷、鑒別診斷有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤；超聲造影；彩色多普勒

【中圖分類(lèi)號(hào)】R187+.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-37-03

肝臟腫瘤的早期正確診斷是決定臨床治療方案和患者預(yù)后的關(guān)鍵，如何進(jìn)一步提高肝癌診斷的準(zhǔn)確性是影像學(xué)科所關(guān)注的課題。超聲造影是診斷肝臟腫瘤的一種新技術(shù)，可以有效地提高診斷準(zhǔn)確性[1～3]。本研究應(yīng)用第二代超聲造影劑SonoVue進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲造影檢查，觀察肝臟良惡性腫瘤中的回聲表現(xiàn)和變化規(guī)律，探討其在肝臟腫瘤診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料：患者47例，其中男性40例，女性7例，年齡28～72歲，平均（45.42±11.5）歲；肝臟病灶共51個(gè)，直徑1.1～15.0 cm，平均（5.8±2.7）cm。47例病人經(jīng)穿刺或手術(shù)病理檢查證實(shí)51個(gè)肝實(shí)質(zhì)性腫塊：肝細(xì)胞性肝癌（HCC）34例37個(gè)，肝轉(zhuǎn)移癌3例4個(gè)，肝血管瘤4例4個(gè)，局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）4例4個(gè)，肝硬化結(jié)節(jié)2例2個(gè)。

1.2方法：使用百勝Esaote MyLab90彩色多普勒成像系統(tǒng)，CnTITM實(shí)時(shí)超聲造影匹配軟件，探頭頻率為2.5～5.0 MHz。造影劑使用前利用常規(guī)灰階超聲、彩色多普勒超聲成像（CDFI）和能量多普勒超聲成像（PDI）觀察。選取清晰的切面，啟動(dòng)實(shí)時(shí)灰階造影成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)（MI）調(diào)整為0.08，即刻觀察整個(gè)動(dòng)態(tài)灰階超聲表現(xiàn)。本研究采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的第二代超聲造影劑SonoVue，使用前用5 ml生理鹽水溶解凍干粉，經(jīng)肘部靜脈2～3 s內(nèi)快速團(tuán)注2.4 ml，尾隨5 ml生理鹽水沖洗。

2結(jié)果

本組47例未發(fā)生與造影劑相關(guān)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。所有47例在注射Sono Vue后，肝腫塊在實(shí)時(shí)灰階超聲圖像上均有不同程度、不同特點(diǎn)的增強(qiáng)表現(xiàn)，即病灶內(nèi)回聲增多增亮。類(lèi)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)的對(duì)比增強(qiáng)超聲表現(xiàn)：①原發(fā)性肝癌（HCC）：34例37個(gè)原發(fā)性肝癌病灶均于動(dòng)脈相早期從周邊向內(nèi)部快速充盈，26個(gè)病灶在動(dòng)脈期表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，11個(gè)表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)程度均為高回聲，明顯高于周?chē)M織，其內(nèi)可見(jiàn)迂曲走行的豐富血管網(wǎng)。至門(mén)脈期，相當(dāng)于肝組織的快速增強(qiáng)，病灶增強(qiáng)程度消退，表現(xiàn)為低回聲，有1例為等回聲。見(jiàn)圖1A～B。②肝轉(zhuǎn)移癌：動(dòng)脈期1個(gè)病灶增強(qiáng)不均勻，3個(gè)病灶周?chē)糠汁h(huán)形增強(qiáng)呈面包征。增強(qiáng)程度為高回聲或混合回聲，以高回聲為主的病灶，病灶外緣見(jiàn)薄環(huán)狀強(qiáng)化。至門(mén)脈期及延遲期4個(gè)病灶回聲減退顯著。見(jiàn)圖2 A～B。③血管瘤：動(dòng)脈期4個(gè)病灶周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，靜脈期向心性充盈，延遲期進(jìn)一步增強(qiáng)，病灶增強(qiáng)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5 min以上。④局灶性結(jié)節(jié)性增生：動(dòng)脈期3個(gè)呈車(chē)輪狀或輪輻狀增強(qiáng)，1個(gè)呈均勻增強(qiáng)，靜脈期4個(gè)呈中等高回聲或等回聲，延遲期3個(gè)呈中等高回聲或等回聲，1個(gè)呈低回聲。⑤肝硬化結(jié)節(jié)：動(dòng)脈期2個(gè)無(wú)增強(qiáng)，靜脈期2個(gè)與周?chē)８螌?shí)質(zhì)呈同步增強(qiáng)，延遲期2個(gè)回聲與肝組織相等無(wú)明顯分界而不易辨認(rèn)。

3討論

超聲造影技術(shù)是利用超聲造影劑與機(jī)體組織間較大的聲特性阻抗的差異，人為地增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，使獲得的相關(guān)超聲圖像反差加大，從而清楚顯示含造影劑的細(xì)小血流信號(hào)及微血管灌注。與常規(guī)超聲檢查相比，超聲造影具有敏感地顯現(xiàn)肝腫瘤，更準(zhǔn)確地鑒別診斷，清楚地顯示肝臟和腫瘤的血流狀況及組織灌注等優(yōu)勢(shì)，目前已廣泛應(yīng)用于肝臟局灶性病變的診斷[1～4]。本研究采用的Sono Vue是新一代超聲造影劑，與生理鹽水混合后形成穩(wěn)定的氣體微泡混懸液，微泡外殼為磷脂包膜，內(nèi)含六氟化硫氣體，微泡平均直徑2.5 μm，能在微泡不破裂的情況下產(chǎn)生非線(xiàn)性效應(yīng)，達(dá)到超聲增強(qiáng)的目的。配合低機(jī)械指數(shù)的實(shí)時(shí)諧波成像技術(shù)，能夠連續(xù)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察組織的灌注過(guò)程，大大提高了對(duì)肝臟腫瘤的定性診斷能力。CnTITM實(shí)時(shí)造影匹配成像技術(shù)利用發(fā)射很低聲壓的超聲來(lái)實(shí)時(shí)跟蹤造影劑氣泡的組織灌注過(guò)程，是目前超聲腫瘤時(shí)相鑒別診斷的新技術(shù)[5]。

本組資料顯示，肝臟良惡性腫瘤增強(qiáng)時(shí)相及灌注方式不同。本組原發(fā)性肝癌34例37個(gè)腫塊在超聲造影上均表現(xiàn)為在早期動(dòng)脈相快速整體增強(qiáng)，即呈現(xiàn)"快進(jìn)"特點(diǎn)。有36個(gè)腫塊在門(mén)脈相快速消退呈略低回聲改變，呈現(xiàn)"快出"特點(diǎn)，與CT表現(xiàn)的快進(jìn)快出有類(lèi)似之處[6]。但超聲造影又不同于CT，超聲造影劑微泡不會(huì)進(jìn)入血管外間隙，為真正的血管池顯像；而且超聲造影可實(shí)時(shí)觀察造影劑進(jìn)入及流出病灶的全過(guò)程。由于HCC主要由肝動(dòng)脈供血，而周?chē)螌?shí)質(zhì)約75%由門(mén)靜脈供血，兩者出現(xiàn)的增強(qiáng)效應(yīng)時(shí)相不同，呈現(xiàn)造影劑"快進(jìn)快出"的典型圖像[1，4]，本組占97.29%。肝轉(zhuǎn)移癌由于受原發(fā)癌病理及血供豐富程度的不同而表現(xiàn)為不同的聲像圖，原發(fā)于胃腸道的肝轉(zhuǎn)移癌等低血供的病灶多呈周邊環(huán)狀增強(qiáng)或內(nèi)部弱增強(qiáng)，增強(qiáng)的腫瘤組織呈弱回聲；原發(fā)癌為富血管類(lèi)腫瘤如腎細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等肝轉(zhuǎn)移癌多表現(xiàn)為動(dòng)脈期整體增強(qiáng)，邊緣增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)，延遲相呈"黑洞"表現(xiàn)，此增強(qiáng)形式有時(shí)與原發(fā)性肝癌不易鑒別[1，4]。本組4例肝轉(zhuǎn)移癌均來(lái)源于胃腸道，3例動(dòng)脈相呈周邊環(huán)形增強(qiáng)，1例呈不均勻增強(qiáng)。齊青等對(duì)75個(gè)肝內(nèi)病灶（18個(gè)良性，惡性57個(gè)）進(jìn)行彩色多普勒超聲造影，觀察肝臟惡性腫瘤的表現(xiàn)為快速增強(qiáng)，快速減退，惡性組瘤內(nèi)血流顯示率為96%，他們認(rèn)為彩色多普勒超聲造影對(duì)提高肝腫瘤血流顯示率和診斷符合率有重要意義，其敏感性、特異性與CT較為一致。

由于肝血管瘤是由大小不等的血竇組成，其血流速度相對(duì)于HCC來(lái)說(shuō)比較緩慢，因此造影劑不易進(jìn)出，本組實(shí)時(shí)超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈相或早期門(mén)脈相病灶周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，其后造影劑呈向心性充盈，增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于惡性腫瘤，呈持續(xù)增強(qiáng)型，持續(xù)至整個(gè)門(mén)脈相及實(shí)質(zhì)相。血管瘤的這種"慢進(jìn)慢出"的增強(qiáng)方式有較高的特異性[4，5]。局灶性結(jié)節(jié)性增生為富血供腫塊，內(nèi)部有較粗、欠平整的動(dòng)脈進(jìn)入中心部，產(chǎn)生造影表現(xiàn)為動(dòng)脈早期由中心向周邊呈離心性"輪輻狀"增強(qiáng)，并迅速至病灶完全增強(qiáng)，在門(mén)脈期持續(xù)均勻增強(qiáng)，延遲期可表現(xiàn)為等回聲。本組4例FNH造影后有3例出現(xiàn)典型FNH超聲造影圖像，1例在延遲期呈低回聲。硬化結(jié)節(jié)中不存在異常血供，造影后動(dòng)脈相無(wú)增強(qiáng)，門(mén)脈相與周?chē)螌?shí)質(zhì)呈同步增強(qiáng)[4]。本組研究中肝臟惡性腫瘤的增強(qiáng)消退時(shí)間明顯早于肝臟良性腫瘤，增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間明顯短于肝臟良性腫瘤，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相一致[1，3，4]。

從本組肝實(shí)質(zhì)性腫塊的表現(xiàn)特點(diǎn)來(lái)看，超聲造影能準(zhǔn)確反映肝腫瘤的血流分布和血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)，利用造影后腫瘤回聲增強(qiáng)的不同時(shí)相來(lái)鑒別良惡性腫瘤，大大提高了超聲診斷的敏感性與準(zhǔn)確性。然而，由于造影增強(qiáng)時(shí)間較短暫，使檢查者執(zhí)行與觀察時(shí)間明顯受限，不可能用多個(gè)不同的連續(xù)切面詳細(xì)分析肝腫瘤造影改變。另外，一些少血管病灶的鑒別診斷存在一定困難，各種局灶性腫塊的造影表現(xiàn)有一定相互重疊現(xiàn)象，這也為鑒別診斷增加了難度。此外，由于心臟搏動(dòng)導(dǎo)致的閃爍偽差，對(duì)于肝臟左葉的腫瘤其診斷能力也受到限制。

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