馮國濱 殷勇 鄧偉 弋石泉 謝成 楊帆

【摘要】目的：探討股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨骨折的治療。方法 2011年12月-2012年6月收治的股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨骨折3例患者，1例接受原內(nèi)固定PFNA取出更換加長PFNA內(nèi)固定手術(shù)，1例接受保留PFNA內(nèi)固定，行骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定取髂骨植骨術(shù)，1例接受保留PFNA內(nèi)固定，行骨折切開復(fù)位鎖定鋼板加鋼絲捆扎內(nèi)固定手術(shù)。結(jié)果 3例患者獲得13～20個月（平均15.7個月）隨訪，未出現(xiàn)內(nèi)固定材料斷裂、彎曲、松動脫出。3例骨折已經(jīng)骨性愈合。結(jié)論 股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨骨折的治療，我們對3例患者采用了3種手術(shù)方式治療，體會是更換加長型PFNA創(chuàng)傷小，出血少，約150ml左右，手術(shù)時間短80分鐘；而采用骨折切開復(fù)位鎖定鋼板固定手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血多，約600ml-700ml左右，手術(shù)時間長150-160分鐘。3種手術(shù)治療方式骨折均骨性愈合，醫(yī)師可以依據(jù)患者情況選擇治療方式。

【關(guān)鍵詞】粗隆間骨折；PFNA內(nèi)固定術(shù)后；股骨骨折；治療

【中圖分類號】R682.1+7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-70-02

PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、手術(shù)安全性高，適應(yīng)各型股骨粗隆間骨折，近年來，已經(jīng)被臨床醫(yī)生普遍接受和采用，由于股骨粗隆間骨折以70歲以上高齡人為主，隨著手術(shù)病例的增多，發(fā)生PFNA內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨骨折的病例亦有發(fā)生，一些病例術(shù)后時間短，粗隆間骨折尚未愈合，給術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨折的治療帶來困難，2011年12月-2012年6月我們收治了3例這種病人，報告如下：

病例1：女，85歲，右側(cè)股骨粗隆間骨折在外院行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2月，因術(shù)肢負(fù)重行走上床時輕微扭轉(zhuǎn)暴力致右側(cè)股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端螺旋形骨折3小時入院，X平片顯示粗隆間骨折無明顯骨痂生長，髓內(nèi)釘位置良好，無松動、脫落、斷裂，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端螺旋形骨折，骨密度檢查提示重度骨質(zhì)疏松（圖1）。既往有帕金森綜合癥20年，“腦血栓”5年無肢體癱瘓等后遺癥，入院后完善檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備后，行了保留內(nèi)固定PFNA、沿股外側(cè)肌間隙入路切開骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中骨折復(fù)位后，先用鋼絲捆扎維持復(fù)位，將14孔鎖定鋼板一端2孔（間隔1孔）各用雙股粗鋼絲分別穿過孔中纏繞鋼板，將纏繞鋼絲端鋼板放置于骨折近端，調(diào)整鋼板位置，鋼絲再纏繞近端股骨，分別鉆孔、擰入鎖釘螺釘，擰緊鋼絲、剪短尾端埋于鋼板一側(cè)（圖2），最后撤除維持復(fù)位的鋼絲或克氏針。術(shù)中檢查內(nèi)固定穩(wěn)定，術(shù)中出血約600ml左右，手術(shù)時間160分鐘。術(shù)后患肢主動伸曲活動無受限。術(shù)后3月復(fù)查見股骨干骨折端骨痂生長良好，骨折線已經(jīng)模糊。隨訪8個月骨折已經(jīng)骨性愈合。

病例2：女，71歲，右側(cè)股骨粗隆間骨折在我院行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)后3月，在家中行走跌傷，致右側(cè)股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端螺旋形骨折1小時入院。既往有高血壓病史及慢性飲酒病史，前次傷后戒酒，產(chǎn)生酒精戒斷癥狀。入院后檢查雙下肢血管彩超示：右側(cè)腘靜脈主干及分支血栓形成（不全性栓塞），予溶栓、抗凝等治療，經(jīng)治療1天后復(fù)查彩超示：1、右下肢動靜脈血栓 ①、右股淺動脈血栓，②右腘靜脈及脛后動脈血栓。轉(zhuǎn)血管外科治療待血栓消失后，即傷后13天行手術(shù)治療，保留內(nèi)固定PFNA，沿股外側(cè)肌間隙入路切開骨折復(fù)位，原PFNA髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘取出，置入13孔鎖釘鋼板，近端第四孔螺釘沿髓內(nèi)釘原遠(yuǎn)端鎖釘釘孔擰入螺釘固定雙側(cè)皮質(zhì)，然后依次鉆孔擰入鎖釘螺釘，術(shù)中檢查內(nèi)固定穩(wěn)定，取髂骨植骨。術(shù)中出血約700ml左右，手術(shù)時間150分鐘。術(shù)后患肢主動伸曲活動無受限。隨訪7個月骨折已經(jīng)骨性愈合。

病歷3：女，82歲，因從樓梯上踏空摔傷右側(cè)髖部疼痛、活動受限1小時入院，入院查體見右髖部及大腿腫脹明顯，左胸右肩多處皮膚軟組織擦挫傷，右胸部壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，右肩關(guān)節(jié)活動無障礙，右手背及左手中指、無名指皮膚擦傷。既往有高血壓病史。診斷“右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折，右胸第5.6.7肋骨骨折，右手背、左手指皮膚挫裂傷，左胸部及右肩皮膚擦挫傷、高血壓、骨質(zhì)疏松癥”，入院后行急診清創(chuàng)、右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引治療，入院第6天行右側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定，術(shù)后第二天攝片發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)針遠(yuǎn)端股骨骨折，術(shù)后第三天再次手術(shù)行原內(nèi)固定取出加長型PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)中出血約150ml左右，手術(shù)時間80分鐘。術(shù)后2月復(fù)查見股骨干骨折端骨痂生長。隨訪7個月骨折已經(jīng)骨性愈合

討 論

一、 股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨骨折的可能原因：（1）力學(xué)原因：髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端為髓內(nèi)釘與股骨干間力傳導(dǎo)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，也是應(yīng)力的集中點(diǎn)，抗旋轉(zhuǎn)和抗折彎形變的力學(xué)薄弱點(diǎn)，易于在此處發(fā)生骨折。 （2）骨質(zhì)疏松：粗隆間骨折主要發(fā)生在70歲以上患者，所遭受的暴力小。本組中三例患者均為高齡女性，行走中跌倒致傷，我們認(rèn)為骨質(zhì)疏松為主要原因。 （3）PFNA設(shè)計的缺陷，PFNA將應(yīng)力集中到了髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端。為此，施樂輝公司設(shè)計了新型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)-InterTan，它在主釘遠(yuǎn)端采用音叉樣設(shè)計，分散了對股骨干的應(yīng)力分布，目的在降低股骨干骨折的發(fā)生率。有報道[1]InterTAN設(shè)計更符合股骨近端的生物力學(xué)特征，適用于粉碎、復(fù)雜及骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折。 （4）手術(shù)技術(shù)：醫(yī)生在置入PFNA時偏于股骨髓腔的一側(cè)導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端靠近一側(cè)骨皮質(zhì)；或髓內(nèi)釘鎖釘只鎖有一枚，不能很有效的控制股骨的旋轉(zhuǎn)和髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的擺動。

二、 因保守治療臥床時間長，對骨折也不能進(jìn)行有效的復(fù)位和固定，易發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體短縮、骨折畸形愈合、肺部及泌尿道感染、深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥。因此，無手術(shù)禁忌的病例，我們建議手術(shù)治療。

手術(shù)治療的內(nèi)固定選擇：

原內(nèi)固定PFNA取出更換加長型PFNA，這種手術(shù)方式創(chuàng)傷小、出血少，手術(shù)時間短，對骨折局部血運(yùn)保護(hù)好。

（二）保留PFNA，鎖定鋼板、鋼絲或鈦纜內(nèi)固定。粗隆間骨折術(shù)后時間短、骨折未愈合又要求保留PFNA的病例適用。鎖定鋼板雙皮質(zhì)固定骨折遠(yuǎn)端股骨，單皮質(zhì)固定骨折近端股骨，由于老年人骨質(zhì)疏松的存在，單皮質(zhì)固定近端股骨的把持力偏弱，不能有效抵御遠(yuǎn)端股骨的杠桿力和旋轉(zhuǎn)力，易致拔釘而失效。因此需要使用鋼絲或鈦纜捆扎加強(qiáng)鋼板螺釘?shù)陌殉至?。這種手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時間長，一部分心肺等臟器功能差的老年人可能不能耐受這種手術(shù)。

（三）形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定 形狀記憶合金環(huán)抱器具有重量輕、強(qiáng)度高、耐疲勞、耐腐蝕、抗彎、抗扭轉(zhuǎn)及良好的生物相容性，可在人體內(nèi)長期存放。但它的植入需要廣泛剝離軟組織，局部血運(yùn)受破壞、影響骨折愈合[2]。

（四）異體皮質(zhì)骨瓣內(nèi)固定 異體皮質(zhì)骨瓣是一種生物型鋼板，適用于任何形狀股骨固定，在股骨結(jié)構(gòu)型植骨時與其他固定方法合用可起重要的連接作用。異體皮質(zhì)骨瓣的彈性模量和強(qiáng)度與骨接近，很少導(dǎo)致應(yīng)力集中。Howell[3]等的研究發(fā)現(xiàn)鋼板鋼纜結(jié)合嵌入異體皮質(zhì)骨瓣治療股骨假體周圍骨折的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用鋼板、鋼纜這兩種方法，同時其固定強(qiáng)度隨著鋼纜的數(shù)量增多而增加。

（五）碳纖維板內(nèi)固定 碳纖維板其彈性模量是正常骨的一半，且抗彎曲能力較強(qiáng)，能提供半堅強(qiáng)內(nèi)固定，其應(yīng)用后因壓應(yīng)力變形而產(chǎn)生大量外骨痂。尤其適用于骨質(zhì)疏松老年人。

綜上所述，股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨骨折的病例不多，手術(shù)內(nèi)固定方法也較多，由于更換加長型PFNA固定股骨骨折，時間較短，出血少，對于高齡老年患者，手術(shù)安全性更高。

參考文獻(xiàn)

[1] 湯欣，劉謨震，于利，等.新一代髓內(nèi)釘InterTNA在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科志，2010，12（9）：814-818.

[2] 胡金.林向進(jìn).全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折治療進(jìn)展.國際骨科學(xué)雜志，2010，31（4）：227-228

[3] Howell JR，Masri BA，Garbuz DS，et al.Cable plate and onlay allgrafts in periprosthetic femoral fractures after hip replacement：laboratory and clinical observation[J].Instr Course Letc，2004，53：99110.