申屠妙丹

【摘要】目的：為了食管癌三切口頸部吻合口瘺的早期愈合，減輕患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量，減少患者的經(jīng)濟負擔。方法：通過在護理上加強心理護理、腸內(nèi)營養(yǎng)及基礎護理等環(huán)節(jié)，全面提高患者營養(yǎng)狀況。結(jié)果：經(jīng)采用積極治療和護理措施，使吻合口瘺治愈后康復出院。結(jié)論：術(shù)后密切觀察和護理及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生并及時通知醫(yī)生處理是保證吻合口瘺盡快愈合重要條件。

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-143-02

吻合口瘺是胸段食管癌切除術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之，也是術(shù)后早期死亡的主要原因[1]。目前我科行中、上胸段食管切除，手術(shù)方式采用頸、胸、上腹部三切口術(shù)式或者左頸部，左胸二切口，避免了胸部吻合口瘺，頸部食管吻合口瘺相對容易處理，死亡率低，現(xiàn)就其護理體會報告如下。

本組共18例，男10例，女8例；年齡最小52歲，最大75歲，60歲以上15例。吻合口瘺發(fā)生時間：術(shù)后3-4天4例，術(shù)后6-8天13例，8天以上1例。治療方法與結(jié)果：全部均保守治療。瘺口愈合時間：<15天20例，>50天3例。從患者的病情出發(fā)，經(jīng)積極治療護理，全部治愈出院。平均住院天數(shù)31天，減輕了患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量，減少了患者的經(jīng)濟負擔。

1吻合口瘺的誘發(fā)因素

1.1 縫合技術(shù)不佳：各種原因吻合口張力太大，吻合不嚴密，制作管狀胃時導致血運被破壞，直接影響吻合口的愈合。吻合口粘膜對合不良，食管切端癌細胞殘留或吻合口感染。術(shù)后低血壓使用多巴胺的病例，其瘺的發(fā)生率明顯高于未使用而采取輸入全血或血漿提升血壓者，胃腸減壓無效均是其原因。目前手術(shù)一般較多采用吻合器和閉合器，明顯降低了吻合口瘺的發(fā)生率。

1.2 機體缺血缺氧：全麻后吸痰不徹底造成呼吸道不通暢，切口疼痛，患者喜取半臥位，或胃已拉入胸腔內(nèi)使肺受壓迫，患者術(shù)后常有不同程度的呼吸困難、呼吸淺促。術(shù)中出血較，組織灌流量不足，心率快，血壓偏低。我們觀察到術(shù)后第1-2天心率快，呼吸淺促的患者，較易發(fā)生吻合口瘺。

1.3 吻合口位置：患者術(shù)后6h一般采取半臥位，吻合口位置越高，受的牽引作用越大，在組織炎癥反應階段，吻合口處黏膜水腫，組織脆弱，由于吻合口兩端受到較大的牽拉，而使吻合口裂開。胃腸減壓管引流不暢，滲液、滲血積聚于胃內(nèi)，使胃腸急性擴張，使吻合口撕裂。

1.4 十二指腸營養(yǎng)管使用不當：營養(yǎng)液輸入太多太快，造成腸內(nèi)積聚反流，同時大量的營養(yǎng)液的重力作用向下牽拉，也增加了吻合口的張力，影響吻合口的愈合。

1.5 其他因素：患者年齡越大，營養(yǎng)狀況越差，機體營養(yǎng)狀況不良，組織愈合能力消弱，合并有感染、慢性疾病，糖尿病，貧血，動脈硬化，影響術(shù)后組織愈合過程。以及與人體血清蛋白值有著密切的關系，血清蛋白低于34g/L并發(fā)吻合口瘺的可能性增大。本組260例患者中，60歲以上發(fā)生吻合口瘺的概率12%，60歲以下為4%，統(tǒng)計學上有明顯差異。18例吻合口瘺患者中，5例合并有糖尿病，6例合并有低蛋白血癥，3例患有老慢支。

2護理

2.1 一般護理： 首先，為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、溫馨的環(huán)境。當發(fā)生吻合口瘺后，立即囑患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家屬講解禁食的目的和意義。禁食后除常規(guī)口腔護理外，還應指導患者每日用淡茶水和溫開水交替漱口，保持口腔清潔。教會患者行縮唇式呼吸或腹式呼吸、鼓勵患者有效咳嗽咳痰等，以預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

2.2 術(shù)后密切觀察：對食管癌術(shù)后患者，特別是可能發(fā)生頸部吻合口瘺的患者，術(shù)后應給予密切觀察。觀察的側(cè)重點為體溫、情緒和頸部傷口。本組患者中有12例于術(shù)后4-5d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，并出現(xiàn)煩躁不安、多汗、失眠等。檢查頸部傷口可見局部紅腫、壓痛、皮下氣腫，這提示發(fā)生了頸部吻合口瘺。此時應盡快采取措施，切口傷口引流。15例出現(xiàn)體溫、情緒方面異常的患者中，有17例及時檢查并處理了頸部傷口，結(jié)果于吻合口瘺發(fā)生后18d左右愈合。有3例由于觀察不夠細致，對患者出現(xiàn)的異常改變未能及時處理，結(jié)果傷口愈合時間明顯延長，平均達1個月。傷口延遲愈合的原因考慮為吻合口瘺發(fā)生后，局部分泌物增多而未能及時引流，引起組織張力增高，血液循環(huán)障礙，感染加重。這一結(jié)果表明，術(shù)后密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生并及時處理，是保證傷口盡快愈合的前提。

2.3 心理護理：因患者經(jīng)過一次手術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺使患者感到恐懼、焦慮甚至絕望等一系列心理應激反應，護士必須以誠懇的態(tài)度、嫻熟的操作技術(shù)，給患者以信賴感和安全感，盡量滿足患者的心理需求，以減少患者的憂慮。在這種情況下，家屬的言談舉止直接影響著患者的心理狀態(tài)，所以也應做好家屬的心理護理工作，指導他們與醫(yī)護人員共同對患者進行積極的心理安慰，給予患者親切的關懷和照顧，能給患者提供良好的精神支持，使患者能愉快地接受各種治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 頸部傷口護理：頸部傷口必須充分引流，及時沖洗，更換敷料，保持傷口清潔。本組23例中有11例瘺口較大，膿臭分泌物較多，我們采用利凡諾爾液濕敷，每日換藥2-3次，效果較好，4-5d后分泌物明顯減少，再改用洗必泰液沖洗。其余12例瘺口較小，直接用洗必泰液沖洗換藥，每日1-2次。經(jīng)過上述處理后，大多數(shù)傷口于瘺發(fā)生后10-12d呈現(xiàn)出良好的愈合狀況，肉芽組織較為新鮮。有3例于瘺發(fā)生后3周傷口愈合狀況好轉(zhuǎn)。此時再分別輔以紅外線局部照射，促進血液循環(huán)，傷口均順利愈合。

2.5 營養(yǎng)護理：1）空腸喂養(yǎng)：頸部吻合瘺的患者無法經(jīng)口腔進食，本組18例均行空腸造瘺術(shù)，進行空腸喂養(yǎng)。與完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）相比，采用空腸喂養(yǎng)價格較低廉，更符合生理需要，實驗室監(jiān)測項目較少，導管有較大靈活性，不易堵塞，且并發(fā)癥較少。本組23例均采用持續(xù)滴入的方法，滴入的要素營養(yǎng)液為我院營養(yǎng)科配制，每日滴入總量2500-3000ml。營養(yǎng)液經(jīng)加溫后滴入造瘺管，開始時速度宜慢，約300ml/h，逐漸加快至500ml/h。采用空腸喂養(yǎng)后，每周需復查2次電解質(zhì)、肝腎功能，根據(jù)具體變化做出相應調(diào)整。有12例出現(xiàn)了不同程度的腹脹、腹瀉等癥狀，經(jīng)過對癥處理后緩解。2）空腸造瘺管的護理：造瘺管給予確實固定，嚴防滑脫。定期消毒造瘺管管口和外壁。沖洗造瘺管管腔，防止堵塞。空腸喂養(yǎng)完畢后，將管口妥善包扎，防止污染。腹部皮膚接觸造瘺管處給予氧化鋅糊劑涂擦，防止皮膚破損。

3 討論

國內(nèi)報道近10年頸部吻合口瘺發(fā)生明顯高于過去10年。原因由于外科技術(shù)的提高致食管、胃頸部吻和的適應癥擴大，不僅適用于上段食管癌，也實用于中段及下段食管癌。一旦發(fā)生頸部吻合口瘺，處理相對容易，死亡率低。

護士應有專科理論知識及技能，為醫(yī)師提供較充分的診斷依據(jù)。一旦有吻合口瘺的發(fā)生，護士應及時協(xié)助醫(yī)師采取可靠的胃腸減壓，必要的胸腔閉式引流液，適時的空腸造瘺和正確的選用腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)，并加強護理，以保證患者的順利康復。

護理的重點在于早期發(fā)現(xiàn)，早預防。術(shù)后3天內(nèi)因頸部傷口置橡皮片及橡皮管引流需紗布覆蓋，拔除引流后即去除敷料，用紅外線局部照射。一方面促進血液循環(huán)，另一方面便于觀察傷口愈合情況。如體溫升高至38℃左右，并有煩躁不安，多汗、失眠，頸部傷口紅腫、壓痛、皮下氣腫，有水及食物外溢，即可確診。此時要開放傷口，充分引流，及時沖洗，用細膠管置頸部持續(xù)負壓吸引，更換敷料，保持傷口清潔。對頸部吻合的手術(shù)病人不宜半坐臥位，采取平臥或斜坡臥位，頭偏向一側(cè)。頭部墊枕使頸部呈屈曲位，并相對限制左右活動，可改善局部血液循環(huán)和減輕吻合口張力[3]。

參考文獻

[1] 陳風才.胸部外科急癥處理.南京：江蘇科學技術(shù)出版社，1987，80-89.

[2] 謝菊珍，張秀，尤燕平.食管癌術(shù)后吻合口瘺的護理.中華現(xiàn)代護理學雜志，2006，3（4）：316.

[3] 張振路主編.臨床護理健康教育指南[M].廣東科技出版社，2002.