劉茜 林玲

【摘要】對(duì)一例氣性壞疽患者行左下肢開放性截肢術(shù)。術(shù)前進(jìn)一步做好患者壓瘡預(yù)防，心理護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持，防止感染，防止腎衰竭的發(fā)生術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及傷口殘端敷料滲血情況，做好消毒隔離，防止交叉感染，做好基礎(chǔ)護(hù)理，促進(jìn)患者舒適，早日康復(fù)治愈出院，提出治療方案和細(xì)致的護(hù)理措施是患者出院的重要因素。

【關(guān)鍵詞】外傷感染；氣性壞疽；截肢患者；護(hù)理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-155-01

氣性壞疽亦稱梭狀芽孢桿菌性肌壞死，是由梭狀芽孢桿菌侵入傷口引起的一種嚴(yán)重的特異性感染，全身出現(xiàn)毒血癥局部出現(xiàn)產(chǎn)氣，水腫、壞死、惡臭為其臨床特征是創(chuàng)傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

1 臨床資料

1.1一般資料：病例1 男性患者，35歲，因車禍傷至左下肢劇痛，出血不止，活動(dòng)受限1小時(shí)，急來我救治急診以"左下肢外傷" 收入我科，×線提示"左腓骨上端粉碎性骨折"，查體：T37℃p108次/分r28次/分bp/30mmhg患者面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼吸急促，左小腿大片肌肉撕脫，組織暴露。在手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)處理+神經(jīng)血管探察橋接術(shù)，4小時(shí)后返回病房。術(shù)后3日患者體溫39℃左右，精神食欲差，尿量減少，約200ml/d。急查血常規(guī)，腎功能，電解。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指數(shù)均低于正常值，腎功能嚴(yán)重受損，觀察傷口情況見大量惡臭氣性血液性液體溢出，脛前肌群發(fā)黑壞死，立即提取分泌物涂片，見革蘭氏染色陽性粗桿菌生長(zhǎng)，上述癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果。診斷為氣性壞疽，立即上報(bào)醫(yī)務(wù)處，經(jīng)院方及病人家屬商議并簽字后，于術(shù)后4日上午在硬膜外麻醉下行左下肢開放性截肢術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后給予抗炎，糾酸、輸血、白蛋白等治療。病情逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，于28日后患者好轉(zhuǎn)出院。

1.2治療方法：術(shù)前靜滴青霉素1000萬u，大環(huán)內(nèi)酯類或甲硝唑，補(bǔ)液及輸血。一般采用全身麻醉。術(shù)中應(yīng)給氧，繼續(xù)輸血，補(bǔ)液和應(yīng)用上述大劑量青霉素。在病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已失去活力的肌組織，查至有正常顏色，彈性和能流出鮮血的肌肉為止[1]。敞開傷口，用3%過氧化氫沖洗濕敷，長(zhǎng)更換敷料。如感染發(fā)展迅速，傷肢各層組織均已受累或傷肢損傷嚴(yán)重，合并粉碎性開放性骨折；或大血管損傷者，或經(jīng)手術(shù)處理仍不能控制病變發(fā)展，且患者中毒嚴(yán)重，為保全性命，可考慮做截肢術(shù)，殘端開放，繼續(xù)用3%過氧化氫溶液沖洗和換藥。

1.3結(jié)果：經(jīng)上述治療及心理護(hù)理，病人恢復(fù)良好，傷口痊愈無交叉感染，術(shù)后功能回復(fù)時(shí)間3個(gè)月，平均住院時(shí)間25天。

2護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)病情觀察：本病發(fā)病急，進(jìn)展快，后果嚴(yán)重。有明顯的全身中毒癥狀，拒不劇烈疼痛、腫脹。病人極其痛苦，有恐懼感。短期內(nèi)病人衰竭，并出現(xiàn)昏迷及中毒休克，甚至導(dǎo)致死亡。

2.1.2 防止并發(fā)癥：密切觀察生命體征變化及尿量，如有高熱、氣促、脈速、煩躁不安、皮膚蒼白、甚至昏迷應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕是否感染擴(kuò)展為敗血癥或感染性休克，應(yīng)大劑量應(yīng)用抗生素，做好緊急抗休克處理。

2.1.3急性腎功能衰竭：患者在早期因失液過多而引起功能性急性腎衰的發(fā)生，此期應(yīng)大量補(bǔ)液。考慮到患者較年輕，平素?zé)o心臟疾病，補(bǔ)液速度可稍快，調(diào)節(jié)60～80滴/分，以利尿，盡早糾正急性腎衰。準(zhǔn)備記錄24小時(shí)液體出入量，如液體以補(bǔ)足，血壓正常的情況下，尿量持續(xù)<20ml/h，并對(duì)利尿劑無反應(yīng)時(shí)，應(yīng)警惕器質(zhì)性腎功能衰竭的發(fā)生。

2.1.4 MODS：多器官功能障礙綜合征，由于受到創(chuàng)傷和持續(xù)存在的感染的刺激產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)過于強(qiáng)烈以至于失控，主要表現(xiàn)為心、腦、腎等重要器官的損害。

2.1.5 高熱的護(hù)理：應(yīng)查明發(fā)熱的原因，保持適宜的適宜的溫度和濕度，房間通風(fēng)通氣，必要時(shí)給予溫水擦浴和酒精擦浴，或遵醫(yī)囑給予退燒劑。補(bǔ)充足夠的水分，維持營(yíng)養(yǎng)和熱量，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口兩次，防止口臭和口腔潰瘍[2]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理：眾所周知，失去肢體對(duì)患者來說是一個(gè)巨大的損失和痛苦，其心理狀態(tài)往往經(jīng)過震驚、回避、承認(rèn)、適應(yīng)四個(gè)階段。在前兩個(gè)階段中患者表現(xiàn)悲觀、失望，根據(jù)患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和文化教育程度，選擇有效的溝通交流方式，取得患者的信任，有的放矢地解決其心理問題。

2.2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持床單位清潔、平整、干燥。有污染時(shí)隨時(shí)更換，使患者處于一個(gè)舒適的環(huán)境。早期患者因傷肢劇痛而影響睡眠時(shí)，如有必要可給予肌注強(qiáng)痛定來減輕疼痛，保證病人有充足的睡眠。改進(jìn)烹調(diào)方法，增加病人食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.2.3 加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防交叉感染：氣性壞疽有很大的傳染性，應(yīng)將患者放在單人房間，門口設(shè)隔離標(biāo)志，房間內(nèi)備用各種隔離用物和護(hù)理用物，專人專用，輔料全部焚燒，使用過的器械先用含氯消毒液浸泡，然后送供應(yīng)室高壓滅菌，病人出院后嚴(yán)格終末消毒處理，病床床頭柜及物體表面應(yīng)用含氯消毒液擦洗，房間應(yīng)熏蒸或紫外線消毒。密切接觸患者時(shí)一定要做好自我防護(hù)，穿隔離衣，帶一次性口罩、帽子、橡膠手套。用畢，毛、帽口罩、注射器等一次性用品單獨(dú)收集，用含氯消毒液浸泡30分鐘后裝袋焚燒。接觸患者傷口的布類、敷料等用0.5%過氧乙酸浸泡30分鐘后焚燒。換藥用過的器械橡膠手套等2%戍二醛浸泡2h后在送去高壓蒸汽滅菌[3]。

3 護(hù)理觀察

3.1 觀察局部情況：氣性壞疽使病人遭受極大痛苦，并嚴(yán)重危及生命安全。因此積極預(yù)防對(duì)容易發(fā)生此中感染的外傷應(yīng)高度警惕，注意觀察局部情況如開放性骨折合并大腿，臀部廣泛肌肉損傷或擠壓傷者，上止血帶時(shí)間過長(zhǎng)者等。

3.2 全身情況的觀察：由于大量外毒素進(jìn)入體循環(huán)，病人早期即可出現(xiàn)中毒癥狀，隨著感染的加重，全身中毒性癥狀進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼、但神志清，體溫高達(dá)40～41℃，呼吸脈搏加快，血壓升高，大汗淋漓、乏力、嘔吐，少尿等。病情進(jìn)一步加重可出現(xiàn)昏迷、脈搏快而弱，血壓下降，體溫下降并低于正常。甚至發(fā)生感染性休克。因此，要密切觀察意識(shí)狀態(tài)，體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量，做好記錄供治療時(shí)參考。

4 小結(jié)

氣性壞疽在臨床上很少見，它的傳染性強(qiáng)，由于我們按照以上的一系列隔離措施和護(hù)理方法，未發(fā)生交叉感染，也無并發(fā)癥發(fā)生，使患者安全度過危險(xiǎn)期，順利康復(fù)出院。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳在德.外科學(xué)[M].第六版.北京∶人民衛(wèi)生出版社.2003，8∶66（1）.

[2] 范新春，宋玉芝，氣性壞疽三里護(hù)理體會(huì)[J].山東醫(yī)藥，2005，45（27）∶8889.（1）.

[3] 張吉花 朱文娟 孫麗娟，三例氣性壞疽的護(hù)理體會(huì)[J]延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2003，26（1）∶6970（1）.