陳海燕 柳素茹

【摘要】目的：通過對老年患者血液透析（簡稱HD）中低血壓的臨床觀察，探討發(fā)生低血壓的相關(guān)因素，從而采取有效護理干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】 老年患者；血液透析；低血壓；護理干預(yù)

【中圖分類號】R331【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-188-02

血液透析是利用溶質(zhì)的彌散、水的滲透和超濾作用，清除血液中的代謝廢物，糾正酸堿失衡狀態(tài)，并排除體內(nèi)多余的水分[1]。隨著血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，透析患者的生活質(zhì)量和平均壽命不斷提高，患者平均年齡日趨老年化，老年透析患者的比例逐年遞增。我院從2008年11月--2009年11月，老年透析患者占血透患者的51%，年齡最大為75歲，平均年齡為62歲，存活最長時間為12年。低血壓是影響透析患者長期存活和生活質(zhì)量的最主要并發(fā)癥之一，尤其是老年人[2]。

血液透析低血壓的定義：是指透析中癥狀性低血壓，患者平均動脈壓比透析前下降4kpa（31mmHg）以上，或收縮壓至12kpa（90mmHg）以下，患者需要進(jìn)行改變體位、補液等特別護理和處理。臨床上患者常伴有頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、乏力、抽搐、肌肉痙攣以及癲癇樣發(fā)作，還有些特殊表現(xiàn)可能是低血壓早期反應(yīng)，如出汗、打哈欠、便意、背部酸沉等。嚴(yán)重的低血壓可引起心肌缺血、心律失常、內(nèi)臟和周圍血管栓塞、腦栓塞、意識喪失，若不及時發(fā)現(xiàn)和處理就會導(dǎo)致心臟驟停。

1臨床資料

1.1一般資料：43例病人中27例為老年人，男性17例，女性10例，其中12例在透析中常發(fā)生低血壓。

1.2方法：使用德國費森尤斯4008S血透機，F(xiàn)16透析器，面積1.6平方米，采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min，透析每周2～3次，個別患者1次/每周，每次4～4.5小時，血流量200～260ml/min，應(yīng)用肝素鈉或低分子肝素鈣抗凝。血管通路采用動靜脈內(nèi)瘺或插管的方式。

2常見原因

2.1 有效血容量減少： 由于在短時間內(nèi)體外循環(huán)血流量突然增加，脫水量多，且年齡大，心血管的反應(yīng)性低下，沒有預(yù)沖液體進(jìn)入體內(nèi)，引起回心血量減少，心搏出量下降，導(dǎo)致血壓降低。病人方面，透析期間增重過多，以致4.5小時內(nèi)超濾過多，血漿再充盈時間不足而發(fā)生低血壓。

2.2血漿滲透壓降低： 在透析中由于清除尿素，肌酐等溶質(zhì)，血漿滲透壓迅速下降，并與血管外液形成一個滲透壓梯度，驅(qū)使水分移向組織間隙或細(xì)胞內(nèi)，有效循環(huán)血容量減少，導(dǎo)致血壓下降。

2.3心功能減弱： 由于老年患者常伴有心功能不全、動脈硬化、尿毒癥心包炎、心肌病、心律失常、心輸出量降低都可以引起低血壓。

2.4血管舒縮功能減弱： 降壓藥的使用，血管硬化、透析液溫度過高大于40℃、醋酸鹽透析。

2.5自主神經(jīng)功能紊亂及內(nèi)分泌因素： 慢性血液透析患者50%發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，壓力感受器敏感性降低，傳入、傳出纖維傳導(dǎo)阻滯，靶器官對去甲腎上腺素耐受。且在血液透析中，去甲腎上腺素、血管緊張素等被彌散，導(dǎo)致血液中濃度降低，引起低血壓。

2.6 其它，如嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、感染均能引起透析過程中發(fā)生低血壓。

3 處理措施和護理干預(yù)

3.1在透析過程中一旦發(fā)生低血壓即取平臥位，降低血流量，根據(jù)情況減少或停止超濾，予以吸氧。按醫(yī)囑給予靜滴生理鹽水、參麥或提高透析液的鈉離子濃度至145mmol/L.必要時給予白蛋白、血漿、升壓藥等。若處理無效應(yīng)停止透析。

3.2嚴(yán)格限制水分的攝入，要求體重增加小于1kg/日。避免迅速和過度超濾，每次超濾量小于4%--5%的體重，而且不要低于干體重。積極調(diào)整好干體重，這是控制癥狀性低血壓發(fā)生的主要措施之一。

3.3改變血液凈化方法。 對于透析間期體重增長過多的患者，可采取單純超濾、序貫透析的方式，或進(jìn)行增加每次透析的時間和每周透析的次數(shù)。對于心功能不好，不耐受常規(guī)血液透析的患者可改用連續(xù)性血液透析。

3.4防止低血容量，減少體外循環(huán)血容量，選擇預(yù)沖量小的透析器，將預(yù)沖量部分或全部返回體內(nèi)。控制血泵的轉(zhuǎn)速，透析開始血流量從100ml，以后緩慢增加。

3.5此外，還可以讓此類病人增加早餐量，透析過程中盡量不進(jìn)食，以增加有效循環(huán)血量。并且抬高雙下肢以增加回心血量。

3.6合理使用降壓藥 容量依賴性高血壓的患者由于超濾脫水，透析過程中血壓會下降，因此，有低血壓傾向的患者透析前的一次降壓藥可以停服。

3.7貧血嚴(yán)重及低蛋白血癥的患者，如經(jīng)常發(fā)生癥狀性低血壓，在透析過程中可使用輸血、輸血漿和白蛋白等使血容量增加，避免低血壓的發(fā)生。

3.8在透析過程中積極巡視，嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，每30-60min測血壓、脈搏1次，主動詢問患者，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。準(zhǔn)確設(shè)定透析機上各項透析指標(biāo)（如血流量、脫水量、鈉離子濃度、溫度等），調(diào)節(jié)報警范圍，并進(jìn)行檢測。觀察內(nèi)瘺穿刺部位有無滲血，透析器有無破膜，透析管路有無破裂，各接口是否松動，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3.9心理護理： 以愛心疏導(dǎo)患者，取得患者的信任，緩解患者緊張焦慮、恐懼或失望的心理。熟悉每位患者的特點，制定不同護理計劃、患者的飲食、透析方案及用藥，形成一個相關(guān)的整體。

3.10做好健康教育：制定健康教育計劃，宣傳血液透析的相關(guān)知識，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，積極配合治療。認(rèn)識干體重的重要性，嚴(yán)格按醫(yī)囑控制體重的增加，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、必須氨基酸及維生素等的攝入，改善營養(yǎng)，提高患者的生活質(zhì)量，使患者找回自身的價值。

4小結(jié)

總之，根據(jù)不同病人及同一病人不同時期具體情況分別采取不同的預(yù)防措施，降低了老年患者低血壓的發(fā)生率，改善了老年患者的體質(zhì)，使患者能順利進(jìn)行充分的透析，提高了透析的質(zhì)量和效果。其最終結(jié)果是延長患者的存活時間并改善患者的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第2版。[M]北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003：1050

[2] 王立華. 血液透析患者透析低血壓的發(fā)生機制[J].國外醫(yī)學(xué)移植與血液凈化分冊，2005，3（3）：1～4