占志勇　王毅

【摘要】 目的：比較探討采用不同手術(shù)切口治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效差異性。方法：回顧性研究采用膝關(guān)節(jié)前正中切口、“Y”形切口、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口治療的復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折56例臨床資料。結(jié)果：三組均給予26—46個(gè)月隨訪時(shí)間，平均30.5個(gè)月。三組手術(shù)時(shí)間比較不存在顯著差異，P>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組術(shù)中出血量、引流量等比較均差異顯著，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：三種切口在傷口7～10天局部軟組織腫脹消退，皮膚皺紋出現(xiàn)表示手術(shù)最好。多種手術(shù)入路的靈活、合理應(yīng)用有利于客觀治療復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，其中膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口最佳。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)入路；復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；臨床療效

【中圖分類號(hào)】R658.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007—8517（2013）18—0051—02

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折（SehatzkerⅤ、Ⅵ）經(jīng)常會(huì)有膝關(guān)節(jié)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，程度嚴(yán)重，對(duì)其治療至今是創(chuàng)傷骨科的難題，大部分需要手術(shù)干預(yù)。鑒于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折損傷的復(fù)雜性，對(duì)其處理需兼顧骨折和軟組織，后期并發(fā)癥多見，致殘率高。最近對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的最佳時(shí)機(jī)和合理方式的選擇越來越重視。筆者自2010年3月至2012年6月采用三種不同的手術(shù)切口治療56例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 一般與方法

1.1 一般資料56例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者按Sehatzker分型Ⅴ型20例、Ⅵ型36例其中男38例、女18例，年齡21～63歲，平均36.8歲。左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折29例、右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折27例。膝關(guān)節(jié)前側(cè)正中入路治療（A組）24例，男10例，女14例；年齡（45.2±16.7）歲；致傷原因：交通事故11例，摔傷13例；均為閉合性骨折；受傷至就診時(shí)間為1.5h～6d，平均36.2 h?！癥”形切口（B組）治療16例，男9例，女7例；年齡（50。2±13.8）歲；致傷原因：交通事故8例，摔傷6例，高空墜落傷2例；均為閉合性骨折；受傷至就診時(shí)間為9h～7d，平均26.8h。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口（c組）治療16例，男9例，女7例；年齡（48.2±25.3）歲；致傷原因：交通事故5例，摔傷7例，高空墜落傷4例；均為閉合性骨折；受傷至就診時(shí)間為10h～8d，平均27.5h。三組資料有同質(zhì)性，因素比較無差異性（P>O.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法全部患者待局部腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。膝關(guān)節(jié)前側(cè)正中入路治療組受傷到手術(shù)時(shí)間4～7d，平均5d；“Y”形切口組受傷到手術(shù)時(shí)間4～9d，平均5d；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口組受傷到手術(shù)時(shí)間4～8d，平均5d。具體做法如下：血管損傷與筋膜間綜合癥患者急診手術(shù)，其余患者在入院后均采用骨牽引、冰敷、抬高患肢、脫水、激素、止血等，先治療合并危及生命的損傷，病情穩(wěn)定后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，必要時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查。術(shù)后觀察三組的切口滲出及感染情況；同時(shí)分析其內(nèi)固定松動(dòng)，對(duì)其術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能的恢復(fù)情況采用Merchant標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，取術(shù)后第8個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行比較，按照膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)評(píng)分。計(jì)量資料采用用（X±s）表示，采用T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用方差X²分析，P<0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組術(shù)后均獲得隨訪時(shí)間為26～46個(gè)月，平均（30.5±1.3）個(gè)月，平均出血量為（294.6±9.3）ml。2例“Y”形切口治療患者螺釘斷裂松動(dòng)退出2例術(shù)后出現(xiàn)異位骨化、1例未愈合。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口組無一例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及骨折移位；膝關(guān)節(jié)前側(cè)正中入路治療出現(xiàn)骨延遲愈合，1例療效差與其功能鍛煉不配合有關(guān)。三組內(nèi)固定治療愈合時(shí)間分別：膝關(guān)節(jié)前側(cè)正中入路治療組6～17W，平均11.5W；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口組組一期愈合，愈合時(shí)間6～18W，平均12W；“Y”形切口治療愈合時(shí)間9～12W、平均16.2W。三組手術(shù)時(shí)間比較不存在顯著差異，P>0.05.不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組術(shù)中出血量、引流量等比較，均差異顯著，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

3 討論

如何把握手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要在于對(duì)嚴(yán)重軟組織的損傷所導(dǎo)致的并發(fā)癥的控制，諸如切口愈合不良、皮膚缺血壞死、內(nèi)固定物外露及感染。有研究發(fā)現(xiàn)過晚手術(shù)治療，并未減少手術(shù)的并發(fā)癥率，考慮此時(shí)傷處的纖維瘢痕組織生長(zhǎng)，手術(shù)當(dāng)中容易顯露骨折端及良好復(fù)位，同時(shí)新建的血液供應(yīng)被破壞。因此大多數(shù)建議傷后一周，腫脹消退、皮膚皺紋出現(xiàn)就進(jìn)行手術(shù)。筆者針對(duì)選擇手術(shù)入路和手術(shù)方式認(rèn)為要根據(jù)患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況和局部組織的條件綜合考慮。手術(shù)入路的選擇：鑒于脛骨平臺(tái)三柱理論的基礎(chǔ)之上，膝關(guān)節(jié)前正中切口適合于內(nèi)外側(cè)兩柱損傷同時(shí)需探查膝關(guān)節(jié)腔，預(yù)測(cè)后期虛行膝關(guān)節(jié)置換；但是無法固定后側(cè)平臺(tái)；“Y”形切口入路主要適于骨折較嚴(yán)重、同時(shí)軟組織損傷較輕微患者、缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致皮膚壞死，同時(shí)不利于預(yù)期需行膝關(guān)節(jié)置換患者的治療。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口入路是針對(duì)脛骨平臺(tái)內(nèi)外后三柱平臺(tái)骨折、同時(shí)手術(shù)時(shí)對(duì)軟組織損傷較輕，有利于高效使得復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位。

本研究膝關(guān)節(jié)前正中切口、“Y”形切口、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口治療的復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折骨折56例臨床資料在年齡、骨折分型上無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。三組手術(shù)時(shí)間比較不存在顯著差異，P>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組術(shù)中出血量、引流量等比較，均差異顯著，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？偨Y(jié)三種手術(shù)入路治療過程，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。②復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療原則。③手術(shù)入路的選擇；筆者認(rèn)為需同時(shí)根據(jù)骨折嚴(yán)重程度和軟組織損傷評(píng)估決定，膝關(guān)節(jié)前正中切口適用于需要探查關(guān)節(jié)腔的患者，且年齡較大者、骨折粉碎較嚴(yán)重的術(shù)前評(píng)估預(yù)后較差，后期需要膝關(guān)節(jié)置換患者最適合；“Y”形切口適合脛骨平臺(tái)粉碎骨折不嚴(yán)重，無需探查關(guān)節(jié)腔患者，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口入路是針對(duì)脛骨平臺(tái)內(nèi)外后三柱平臺(tái)骨折比較三者手術(shù)入路，筆者更推崇內(nèi)外側(cè)入路。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2013.08.01）