段利科　張周龍　陳勝江

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲在急性主動(dòng)脈夾層中的診斷價(jià)值。 方法 分析彩色多普勒超聲診斷為急性主動(dòng)脈夾層的22例患者的超聲心動(dòng)圖資料。 結(jié)果 彩色多普勒超聲診斷急性主動(dòng)脈夾層22例，誤診1例（占4.55%），確診的21例患者中Ⅰ型15例，Ⅱ型1例，Ⅲ型5例，全部顯示真腔和假腔及撕裂的內(nèi)膜回聲，超聲檢出內(nèi)膜破口4例，21例中合并主動(dòng)脈瓣中量反流以上9例，合并心包積液8例。 結(jié)論 彩色多普勒超聲在急性主動(dòng)脈夾層中有較高的診斷價(jià)值，可快速準(zhǔn)確對(duì)其分型，為臨床選擇治療方式及手術(shù)方案提供重要依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲；主動(dòng)脈夾層

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）09-0104-02

主動(dòng)脈夾層是一種心血管危急重癥，其發(fā)病急、病情重、變化快，如不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷和治療，常?？晌＜盎颊叩纳黐1]。因此，早期快速準(zhǔn)確診斷主動(dòng)脈夾層對(duì)提高患者的生存率和改善預(yù)后至關(guān)重要。彩色多普勒超聲是一種方便、快捷、無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查方法，近年來被越來越多地用于主動(dòng)脈夾層的快速診斷和治療隨訪。本文對(duì)22例急性主動(dòng)脈夾層患者的超聲心動(dòng)圖資料進(jìn)行分析，旨在評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲在急性主動(dòng)脈夾層中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月～2012年12月來我院就診并經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查診斷為急性主動(dòng)脈夾層患者22例，發(fā)病至就診時(shí)間均在3天之內(nèi)，其中1例經(jīng)CTA檢查診斷為主動(dòng)脈瘤，其余的21例患者均經(jīng)CTA、MRI或手術(shù)證實(shí)為主動(dòng)脈夾層。在確診的21例患者中，男16例，女5例，年齡38～65歲，平均（50±9.0）歲，所有患者均以胸痛或腹痛為首診癥狀，其中合并高血壓19例，冠心病6例，糖尿病2例。

1.2 儀器與方法

采用Philip IE33超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，除了觀察常規(guī)的超聲心動(dòng)圖檢查切面，如左室長(zhǎng)軸切面、心底短軸和大動(dòng)脈短軸切面、心尖和胸骨旁四腔及五腔切面外，還要重點(diǎn)觀察能顯示主動(dòng)脈的切面，如從胸骨左緣及右緣切面觀察主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈，從胸骨上窩切面觀察升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈近段，從劍突下及腹部切面觀察降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腹主動(dòng)脈。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

彩色多普勒超聲診斷急性主動(dòng)脈夾層22例，其中誤診1例（占4.55%），確診的21例患者中，按照DeBakey[2]分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型1例，Ⅲ型5例，21例全部可顯示真腔和假腔及撕裂的內(nèi)膜回聲，超聲檢出內(nèi)膜破口4例， 21例中合并主動(dòng)脈瓣中量反流以上9例，合并心包積液8例，其中心包填塞1例。

2.2 超聲圖像

確診的21例患者中，病變所累及的主動(dòng)脈管徑均明顯增寬，內(nèi)可見撕裂的內(nèi)膜樣強(qiáng)回聲光帶飄動(dòng)，將主動(dòng)脈分為真腔和假腔，真腔內(nèi)血流明亮，假腔內(nèi)血流暗淡，其中3例可見飄動(dòng)的內(nèi)膜回聲連續(xù)中斷，彩色多普勒可見血流束由真腔經(jīng)內(nèi)膜連續(xù)中斷處流向假腔（封三圖4）。1例合并心包填塞者，心包腔內(nèi)回聲雜亂，可見大片不規(guī)則中等回聲及少量液性暗區(qū)，考慮為凝血塊及積血。

3 討論

主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈壁中層結(jié)構(gòu)的變性有關(guān)，表現(xiàn)為主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，主動(dòng)脈內(nèi)的血液進(jìn)入變性的中層，并向撕裂內(nèi)膜的近端和遠(yuǎn)端傳播，形成夾層血腫[3]。主動(dòng)脈夾層是一種病情兇險(xiǎn)、死亡率高的心血管急癥，近年來隨著人們對(duì)其認(rèn)識(shí)的逐步加深和診斷水平的不斷提高，其在臨床的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。目前，彩色多普勒超聲以其方便、快捷、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為主動(dòng)脈夾層的首選篩查方法。

彩色多普勒超聲對(duì)主動(dòng)脈夾層有較高的診斷價(jià)值，本組中診斷符合率為95.45%（21/22），同時(shí)能對(duì)主動(dòng)脈夾層的分型做出正確判斷，但是本組中可顯示內(nèi)膜破口的僅4例，說明彩色多普勒超聲對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷及分型有較高的診斷價(jià)值，但內(nèi)膜破口的檢出率較低，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。在確診的21例患者中，受累的主動(dòng)脈管徑均有不同程度的增寬，主動(dòng)脈長(zhǎng)軸及短軸切面均可見撕裂的內(nèi)膜樣強(qiáng)回聲光帶，需要指出的是，在兩個(gè)以上的切面探及飄動(dòng)的強(qiáng)回聲光帶才能作為主動(dòng)脈夾層的診斷依據(jù)，在強(qiáng)光帶回聲兩側(cè)的主動(dòng)脈腔內(nèi)血流方向可相同也可相反，血流出現(xiàn)的時(shí)相可不同步，血流的明暗程度多不相同，一般來說真腔內(nèi)血流明亮，假腔內(nèi)血流暗淡。本組誤診的1例患者，由于操作者經(jīng)驗(yàn)不足，觀察到升主動(dòng)脈明顯增寬，長(zhǎng)軸切面腔內(nèi)可見強(qiáng)回聲光帶，彩色多普勒管腔內(nèi)血流紊亂，降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈未見明顯異常，隨即診斷為主動(dòng)脈夾層Ⅱ型，后經(jīng)CTA診斷為升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，未見明顯夾層征象。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4，5]，彩色多普勒超聲對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型主動(dòng)脈夾層診斷符合率較高，而對(duì)Ⅲ型主動(dòng)脈夾層容易產(chǎn)生假陰性結(jié)果，分析原因在于通過胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面、胸骨上窩及鎖骨上窩長(zhǎng)軸切面、劍突下長(zhǎng)軸切面可觀察主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸降主動(dòng)脈近段及腹主動(dòng)脈，但由于胸骨遮擋及肺氣的影響，胸降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段常不能很好地顯示。筆者注意到，囑患者取左側(cè)臥位，觀察左室長(zhǎng)軸切面，在圖像遠(yuǎn)場(chǎng)左房后方可見胸降主動(dòng)脈的短軸切面，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，即可得到胸降主動(dòng)脈的長(zhǎng)軸切面，加上劍突下主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，即可較清楚地顯示胸降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段。故本組5例Ⅲ型主動(dòng)脈夾層均得到正確診斷，當(dāng)然本組中Ⅲ型例數(shù)較少，是否對(duì)于所有的病人此方法都能清楚顯示胸降主動(dòng)脈有待于在以后的工作中繼續(xù)探討。

在本組患者中彩色多普勒除了能清楚地顯示主動(dòng)脈夾層累及的部位、撕裂的內(nèi)膜、真假腔內(nèi)的血流情況外，還能對(duì)心臟的整體狀況做出快速的評(píng)估。例如，可對(duì)主動(dòng)脈瓣的反流情況做半定量評(píng)價(jià)，為外科手術(shù)是否保留主動(dòng)脈瓣提供重要依據(jù)；可觀察室壁運(yùn)動(dòng)情況，定量評(píng)價(jià)心功能是否正常；可顯示心包腔內(nèi)有無積液及積液量的多少，并可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)積液量的變化，對(duì)于較短時(shí)間內(nèi)積液快速增多者，可積極采取外科治療。本組中有1例患者心包腔數(shù)小時(shí)內(nèi)見較大范圍的積液及不規(guī)則中等回聲，且臨床有心包填塞的癥狀，考慮可能為主動(dòng)脈夾層破入心包腔，隨即對(duì)其進(jìn)行急診外科手術(shù)。

總之，彩色多普勒超聲在急性主動(dòng)脈夾層的診斷中有重要臨床價(jià)值，它對(duì)主動(dòng)脈瓣活動(dòng)及反流的評(píng)估、心內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化及心功能的評(píng)價(jià)，都是其他影像學(xué)方法所不能替代的[6]。此外，對(duì)于一些病情危重、行動(dòng)不便的患者還可采用床旁超聲檢查，對(duì)病情做出初步診斷。因此，彩色多普勒超聲可作為急性主動(dòng)脈夾層的首選檢查方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 安豐慧. 主動(dòng)脈夾層研究進(jìn)展[J]. 心血管病進(jìn)展，2009，30（2）：241-245.

[2] DeBakey ME，McCollum CH， Crawford ES，et al. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta twenty-year patients treated surgically hundred twenty-seven patients treated surgically[J]. Surgery，1982，92（1）：118-134.

[3] 王新房. 超聲心動(dòng)圖學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：427-441.

[4] 溫賜祥，陳雪松，徐曉紅，等. 彩色多普勒超聲在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷中的價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（7）：1188-1190.

[5] 姜穎. 彩色多普勒超聲在急診主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（5）：275-277.

[6] 韓建成，李治安，何怡華，等. 床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在急性主動(dòng)脈夾層Stanford細(xì)化分型中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 心肺血管病雜志，2011，30（2）：122-125.

（收稿日期：2013-01-22）