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【摘要】 目的 對(duì)跟骨骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，探討和分析其治療的效果。方法 對(duì)我院收治的72例跟骨骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療。結(jié)果 所有患者在手術(shù)后都進(jìn)行X線片拍攝檢查，患者的跟骨Bohler角和Gissane 角以及長(zhǎng)度、高度、寬度都得到了基本恢復(fù)。對(duì)患者進(jìn)行為期6-12個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（8.2±1.0）個(gè)月。優(yōu)40足，良30足，可8足，差4足，優(yōu)良率為85.4%。結(jié)論 對(duì)跟骨骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，有效地減輕了患者的痛苦，改善患者的癥狀，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，提高治愈率和患者的滿意度。同時(shí)在進(jìn)行手術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，在圍手術(shù)期間要對(duì)軟組織進(jìn)行有效評(píng)估和保護(hù)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，能夠有效地減少和控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 切開(kāi)復(fù)位；跟骨骨折；內(nèi)固定；并發(fā)癥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.020 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4126-01

在臨床上，跟骨骨折是一種常見(jiàn)的跗骨骨折，大多數(shù)都會(huì)累及到患者的距下關(guān)節(jié)[1]。然而目前對(duì)于跟骨的治療方法還存在一定的爭(zhēng)議，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前主要是采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，取得非常好的治療效果。本文對(duì)跟骨骨折如何防范術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了相關(guān)研究，取得了一定的成效，以下是詳細(xì)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 此次研究和治療的72例（82足）患者，都是我院在2009年3月——2012年7月期間收治。其中男性為64例（36足），女性為8例（10足）；患者的年齡在21-60歲之間，平均年齡為（35.5±2.5）歲；右側(cè)50足、左側(cè)32足；致傷原因：交通傷6例、墜落傷66例；10患者合并胸腰椎骨折、6例患者合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折、2例患者合并同側(cè)踝部骨折、2例患者合并同側(cè)Colles骨折；患者受傷到住院手術(shù)時(shí)間為3-15d，平均為（6.5±2.4）d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ：對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的跟骨側(cè)位和軸位X線片拍攝，同時(shí)進(jìn)行水平面和冠狀面的CT掃描，在必要的時(shí)候，對(duì)患者進(jìn)行三維CT重建。在進(jìn)行手術(shù)前，常規(guī)使用石膏后托進(jìn)行臨時(shí)固定，將患者的患肢抬高，傷后24小時(shí)內(nèi)給予冰敷，使用20%的甘露醇及注射用七葉皂苷鈉進(jìn)行消腫。對(duì)于有明顯張力性水皰患者，將皰內(nèi)的液體抽取，并進(jìn)行加壓包扎，待腫脹徹底消退，水皰愈合之后對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。

術(shù)中對(duì)患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，讓患者處于健側(cè)臥位，患肢上氣性止血帶。在患者的跟骨外側(cè)做一“L”切口，切口橫向較傳統(tǒng)切口下移0.5cm，將皮膚和皮下組織切開(kāi)，同時(shí)要注意對(duì)腓腸神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。使用手術(shù)刀緊貼患者跟骨外側(cè)壁骨膜下進(jìn)行銳性分離，將骨膜和腓骨長(zhǎng)短肌連同整塊皮膚從下到上進(jìn)行剝離。此外，分別在距骨和骰骨打入克氏針，使用“無(wú)牽拉技術(shù)”將骨折和距下關(guān)節(jié)顯露出。在跟骨結(jié)節(jié)處插入斯氏針，以距骨下關(guān)節(jié)面為模板，對(duì)塌陷的后關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥，另外，向下向后對(duì)跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)行牽引?；謴?fù)跟骨的寬度和高度以及Bohler角[2]。使用Broden位透視查看復(fù)位滿意之后，使用鋼板螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，再次進(jìn)行透視檢查，滿意之后沖洗、進(jìn)行縫合，在切口的兩端放置2條皮片進(jìn)行引流，手術(shù)后需加壓包扎。

1.2.2 術(shù)后處理 ①手術(shù)后，將患者的患肢抬高；②應(yīng)用抗生素3天；③應(yīng)用注射用七葉皂苷鈉及20%甘露醇注射液消腫；④注意觀察患肢末梢血運(yùn)及切口敷料情況，并保持適度加壓包扎，在24h后將引流皮片拔出。行石膏托固定于功能位，應(yīng)用紅外線照射切口處，一日二次，術(shù)后第1周，每日更換敷料一次，保持敷料干燥，如有滲透則及時(shí)更換敷料，待切口滲出停止后每隔2-3天換藥一次，術(shù)后12-14天酌情拆線，必要時(shí)延長(zhǎng)至3周拆線；⑤手術(shù)后第1d，患者進(jìn)行足趾被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)鍛煉；第2d患者進(jìn)行足趾主動(dòng)功能鍛煉，在出院之前，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的跟骨側(cè)位和軸位X線片拍攝。同時(shí)囑患者要定期來(lái)院進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)骨折的愈合情況來(lái)決定負(fù)重行走的時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu)：無(wú)疼痛，行走正常，恢復(fù)原來(lái)工作，評(píng)分為90-100分；良：行走基本正常，可有輕微的行走痛，但恢復(fù)原來(lái)工作，評(píng)分為75-89分；可：跟骨畸形愈合，足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動(dòng)者需改變工種，評(píng)分為50-74分；差：術(shù)后感染，骨缺損，關(guān)節(jié)僵直，殘疾評(píng)分<50分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié) 果

所有患者在手術(shù)后都進(jìn)行X線片拍攝檢查，患者的跟骨Bohler和Gissane 角以及長(zhǎng)度、高度、寬度都得到了基本恢復(fù)。對(duì)患者進(jìn)行為期6-12個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（8.2±1.0）個(gè)月。

術(shù)后早期并發(fā)癥：6例出現(xiàn)切口皮緣壞死，但是，經(jīng)過(guò)換藥之后愈合。

晚期并發(fā)癥：4例發(fā)生距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，由于患者在早期出現(xiàn)慢性疼痛，對(duì)患者的生活和工作造成嚴(yán)重影響，在手術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)融合手術(shù)，癥狀得到改善。優(yōu)40足，良30足，可8足，差4足，優(yōu)良率為85.4%，見(jiàn)表1。

3 討 論

在人體內(nèi)，跟骨是一種承重不規(guī)則骨，其的解剖結(jié)構(gòu)非常特殊，同時(shí)在其外周軟組織覆蓋非常少，周?chē)┮膊蛔?，然而造成患者發(fā)生跟骨骨折的主要原因?yàn)楦咛帀嬄涞雀吣芰繐p傷[4]。所以，在對(duì)患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療之后，患者常常會(huì)發(fā)生切口皮膚壞死和感染以及腓腸神經(jīng)損傷等早期并發(fā)癥，同時(shí)還會(huì)發(fā)生腓骨肌腱炎和距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等晚期并發(fā)癥。

軟組織并發(fā)癥主要有：切口皮緣壞死和感染以及骨髓炎等。手術(shù)后患者一旦發(fā)生軟組織并發(fā)癥，癥狀輕的，可以對(duì)患者進(jìn)行換藥治療，嚴(yán)重者，則需要將內(nèi)固定物取出，嚴(yán)重時(shí)甚至有截肢可能。所以，為了避免和防止并發(fā)癥的發(fā)生，需從以下進(jìn)行預(yù)防：

術(shù)前正確評(píng)估和處理：在患者住院之后，對(duì)患者的踝部腫脹程度和局部皮膚是否出現(xiàn)張力性水皰、是否有糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎病變等進(jìn)行觀察，將患者的患肢抬高，使用20%甘露醇等進(jìn)行消腫等處理，讓患者戒煙。

正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)：根據(jù)患者的全身癥狀和局部軟組織情況來(lái)決定進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間，本組患者都在進(jìn)行早期積極抗腫脹的基礎(chǔ)上，待軟組織腫脹消退之后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行過(guò)早或者過(guò)晚手術(shù)，都會(huì)對(duì)手術(shù)的成功率造成一定的影像?；颊吒枪钦酆髮⒊霈F(xiàn)明顯的局部腫脹，并且還伴有一定程度的軟組織損傷，對(duì)患者行急診手術(shù)，患者在術(shù)后很容易出現(xiàn)傷口并發(fā)癥。安排專(zhuān)業(yè)、經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，控制好手術(shù)時(shí)間等均有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。

術(shù)后處理：手術(shù)后將患者的患肢抬高，避免和防止患者小腿外旋而對(duì)切口造成壓迫，術(shù)后早期，要讓患者進(jìn)行足趾的被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉，同時(shí)使用20%甘露醇等進(jìn)行消腫處理。手術(shù)后要勤于換藥，常規(guī)給以石膏固定，減少切口滲出，延長(zhǎng)拆線時(shí)間。距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所引起的疼痛對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效會(huì)造成一定的影響。

總之，對(duì)跟骨骨折并發(fā)癥患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，有效地減輕了患者的痛苦，改善患者的癥狀，提高治療效果和患者的滿意度。同時(shí)在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，在圍手術(shù)期間要對(duì)軟組織進(jìn)行有效評(píng)估和保護(hù)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，能夠有效地減少和控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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