徐怡曉　沈惠青

【摘要】 目的 探討保留一側(cè)或兩側(cè)盆腔神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（Unilmeral or Bilateral nerves paring radical hysterectomy，UNSRH or BNSRH）治療宮頸癌的配合要點(diǎn)及護(hù)理方法。方法 分析和總結(jié)了2008年8月——2012年1月28例保留一側(cè)或兩側(cè)盆腔神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（l0例患者行保留一側(cè)盆腔神經(jīng)手術(shù)（UNSRH），18例患者行保留兩側(cè)盆腔神經(jīng)手術(shù)（BNSRH））治療宮頸癌的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 28例患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生不能控制的出血及并發(fā)癥。結(jié)論 保留一側(cè)或兩側(cè)盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)對治療早期宮頸癌是安全可行的，而充分的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的術(shù)中配合是保留神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)的可靠保障。

【關(guān)鍵詞】 宮頸癌；保留盆腔自主神經(jīng)；手術(shù)配合

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.073 文章編號：1004-7484（2013）-08-4179-02

廣泛性子宮切除術(shù)是早期宮頸癌治療的有效手術(shù)方式[1]，但傳統(tǒng)的手術(shù)方式不同程度的損傷了盆腔自主神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)膀胱尿道功能障礙，直腸肛門功能紊亂等。目前，提高腫瘤患者生活質(zhì)量已成為婦科腫瘤專家的主要研究方向之一[2]。系統(tǒng)保留盆自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)是在不影響手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，盡可能的保留盆腔自主神經(jīng)[3]。有效改善患者術(shù)后膀胱功能及直腸功能的恢復(fù)。2008年8月——2012年1月，我院成功開展保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)28例，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組子宮頸癌患者Ib1-Ⅱa期28例，其中鱗癌22例，腺癌2例，鱗腺癌3例，小細(xì)胞癌1例。年齡35-65歲，平均46歲；在行保留盆腔神經(jīng)的子宮廣泛性切除術(shù)（NSRH）的28例患者中，有10例行保留一側(cè)盆腔神經(jīng)手術(shù)（UNSRH），18例行保留兩側(cè)盆腔神經(jīng)手術(shù)（BNSRH）。

1.2 手術(shù)方法 在全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉下，先行盆腔淋巴清掃，保留腹下神經(jīng)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及下腹下神經(jīng)的膀胱支，形成T形的盆腔神經(jīng)叢。關(guān)腹前行膀胱造瘺術(shù)，徹底沖洗止血放置腹腔引流管后逐層關(guān)腹。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間3h-6h，平均4.5h；術(shù)中出血量300ml-800ml，平均460ml；手術(shù)過程順利。UNSRH組中，術(shù)后下肢靜脈血栓l例，淋巴囊腫感染1例；BNSRH組中，淋巴囊腫感染l例，腸梗阻1例。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前訪視 腫瘤患者普遍存在恐懼和焦慮心理。術(shù)前1d手術(shù)室護(hù)士到病房訪視患者，了解患者病情，掌握年齡及患者營養(yǎng)狀況，評估患者的心理狀況，向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境，讓患者在在一定程度上緩解緊張情緒。

3.1.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備 常規(guī)器械：7500型高頻電刀、婦科專用腹部牽開器、塞紗條包、盆清器械包、精細(xì)扁桃體鉗、無損傷愛力斯等；特殊用物：愛惜康0#、1#、0/3、0/4pr0len不吸收縫線若干、膀胱造瘺套管、單丁或雙丁豬尾巴管、導(dǎo)引鋼絲若干等。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合

3.2.1.1 建立靜脈通道 患者入室常規(guī)查對后，將患者左手外展于托手板上固定妥善，協(xié)助麻醉師行頸內(nèi)深靜脈穿刺及撓動脈穿刺，術(shù)中保持液體通暢，密切觀察患者的生命體征及手術(shù)出血量，配合麻醉師及時(shí)進(jìn)行輸液、輸血，正確統(tǒng)計(jì)出入量。

3.2.1.2 體位護(hù)理 該手術(shù)步驟復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，失液量大，故在術(shù)前要做好壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估。麻醉后先協(xié)助患者取平臥位，雙上肢放置于身體兩側(cè)，固定好撓動脈穿刺導(dǎo)管，保持床單平整，干燥。進(jìn)腹后，給予頭低足高位。盆腔淋巴清掃時(shí)，再將手術(shù)臺臺面偏向主刀一側(cè)。

3.2.1.3 保持恒定的手術(shù)室溫度 由于手術(shù)中內(nèi)臟或肢體大面積、長時(shí)間的暴露，大量補(bǔ)液及麻醉藥對機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能的抑制等因素很容易造成病人體溫低于正常體溫[4]，低體溫會引發(fā)諸多術(shù)后并發(fā)癥。因此，術(shù)中調(diào)節(jié)室溫至22-24℃，濕度55%-60%。術(shù)中所用沖洗水進(jìn)行恒溫加熱后使用，手術(shù)野以外肢體加蓋棉被，做好患者的保暖工作。

3.2.1.4 術(shù)中膀胱造瘺護(hù)理 本組患者，術(shù)中均行膀胱造瘺術(shù)。關(guān)腹前，準(zhǔn)備0.9%滅菌生理鹽水，連接輸液裝置置于床尾輸液架，先連接經(jīng)尿路留置的導(dǎo)尿管，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，然后對原有尿量做準(zhǔn)確記錄并夾閉尿管，最后打開輸液裝置調(diào)節(jié)器進(jìn)行膀胱充盈，此時(shí)調(diào)節(jié)滴數(shù)80-100滴/分。待經(jīng)手術(shù)醫(yī)生判斷達(dá)到穿刺要求后，去除輸液裝置管路；膀胱穿刺成功后，妥善固定引流管，松開經(jīng)尿道留置尿管，并密切觀察引流液的顏色、量。

3.2.2 器械護(hù)士配合

3.2.2.1 清點(diǎn)用物 術(shù)前30min外科手消毒，并按手術(shù)步驟使用的先后順序整理好無菌器械后檢查器械的完整性及性能使用是否良好，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、縫針、紗布等用物。該手術(shù)過程中，多數(shù)采用紗布、紗條填塞盆腔止血，洗手護(hù)士應(yīng)該保持清醒的頭腦，填塞數(shù)目做到心中有數(shù)，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生取出，防止遺留在體腔內(nèi)。

3.2.2.2 保留盆腔神經(jīng)配合 ①常規(guī)消毒鋪巾后，下腹部正中切口進(jìn)腹，此時(shí)遞2塊濕鹽水巾保護(hù)切口，遞特大濕鹽水巾包裹腸管后推入上腹部，置入婦科專用三葉拉鉤固定充分暴露盆腔，此后，常規(guī)先行盆腔淋巴結(jié)清掃，洗手護(hù)士對術(shù)中取下淋巴結(jié)標(biāo)本應(yīng)認(rèn)真與醫(yī)生核對部位后，按清掃順序妥善放置，避免遺漏。②通過鈍性分離，打開膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩，遞深部S拉鉤、方頭拉鉤充分暴露手術(shù)野，游離出子宮動脈、子宮淺靜脈、子宮深靜脈切斷并結(jié)扎。遞7x17圓針4#線縫扎子宮深靜脈，結(jié)扎后保留尾線，用18㎝血管鉗鉗夾線的尾端，掛于切口外側(cè)，以備牽拉。向下分離暴露腹下神經(jīng)、輸尿管時(shí)，準(zhǔn)備好橡皮手套圈2-4根，牽拉神經(jīng)與輸尿管，暴露出膀胱宮頸韌帶，切斷膀胱中靜脈及膀胱下靜脈、下腹下神經(jīng)叢子宮支，保留下腹部神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)和膀胱支。由于這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不容易鑒別，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過程中操作精細(xì)，因此，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備好精細(xì)血管鉗，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)所需各種型號結(jié)扎絲線及縫扎針線，同時(shí)備好3-0愛惜康縫線、4-0pr0len線，以備修補(bǔ)膀胱、出血時(shí)急用。③遞長彎血管鉗，避開T形神經(jīng)叢，鉗夾陰道旁組織至所需長度，用9x17圓針7#慕絲線縫扎，遞直角鉗夾閉陰道，用22#刀片在直角鉗下方橫斷陰道，遞紗條包裹陰道殘斷，及時(shí)撤離手術(shù)野，遞子宮艾力斯鉗夾陰道殘端，1%pvp-I300ml-400ml浸泡消毒殘斷，遞愛惜康0#絲線縫閉。所有觸碰過陰道殘端的器械及時(shí)放于污染角，污染敷料一律清除手術(shù)野，不可重復(fù)使用。④用42-45℃滅菌蒸餾水反復(fù)沖洗盆腔，臺上所用器械用蒸餾水清洗干凈、擦干后使用，及時(shí)更換沖洗前使用過的鹽水巾、紗條等，手術(shù)醫(yī)生更換無菌手套。手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤操作，凡觸碰過腫瘤的敷料、器械，不能再次使用。⑤沖洗止血后行膀胱造瘺，予膀胱充盈后行恥骨上經(jīng)皮膀胱穿刺，至下腹壁引出，用愛惜康2-0縫合膀胱漿肌層，皮膚外用8x20三角針7#線妥善固定造瘺管。與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)無誤后逐層關(guān)腹。

4 小 結(jié)

目前的臨床研究結(jié)果顯示，BNSRH和UNSRH是安全和可行的，而且明顯降低了宮頸癌患者術(shù)后臟器功能障礙的發(fā)生率，對提高患者的生活質(zhì)量有明顯的幫助[2]。我院28例患者行NSRH術(shù)后，測量殘余尿量<100ml，留置膀胱造瘺管時(shí)間平均為12.4天，而傳統(tǒng)廣泛性子宮切除（RH）術(shù)后留置膀胱造瘺管時(shí)間平均為22.4天，術(shù)后3周排尿滿意度調(diào)查為100%，排便滿意度調(diào)查為75%。該手術(shù)涉及盆腔多個(gè)重要臟器，且盆腔神經(jīng)束解剖復(fù)雜，不易鑒別，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過程中操作精細(xì)，每一步都會影響手術(shù)成敗，操作不當(dāng)更可能會引起腫瘤細(xì)胞的播散。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟悉盆腔解剖層次，掌握手術(shù)配合步驟，充分做好術(shù)中所需物品的準(zhǔn)備，術(shù)中傳遞器械時(shí)應(yīng)做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤操作原則，防止腫瘤的種植、播散，提高手術(shù)成功率。

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