李娜

【摘要】 目的 探討小兒爆發(fā)性心肌炎的臨床特征及其預后。方法 回顧56例小兒爆發(fā)性心肌炎患者的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療，及進行臨床隨診觀察其預后情況。結果 56例爆發(fā)性心肌炎患者均有血流動力學障礙和發(fā)熱，心肌活檢顯示廣泛的急性炎細胞浸潤和多發(fā)型心肌壞死灶。經(jīng)過支持治療全部存活，隨診2-2.5年無死亡和心力衰竭事件發(fā)生。結論 爆發(fā)性心肌炎病情危重且急劇惡化，搶救不及時，可在數(shù)小時內(nèi)死亡，經(jīng)過積極對癥治療，患者的預后良好。

【關鍵詞】 心臟病；治療；心律失常；爆發(fā)性心肌炎

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.106 文章編號：1004-7484（2013）-08-4205-02

兒童急性心肌炎的臨床表現(xiàn)形式多樣，大多數(shù)起病隱匿，但是也有少數(shù)起病急驟，發(fā)展迅速，短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重的心衰、休克，甚至猝死，在臨床上稱為暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M）。所以暴發(fā)型心肌炎又稱急性壞死型心肌炎，是指各種病毒感染導致的嚴重的、廣泛的心肌細胞損害，多突然發(fā)生心力衰竭、心源性休克和阿一斯綜合征，病情危重且急劇惡化，搶救不及時，可在數(shù)小時內(nèi)死亡。所以對病情發(fā)展迅速，數(shù)小時或1-2d出現(xiàn)急性心功能衰竭、心源性休克或阿斯綜合征發(fā)作的患兒，在排除中毒性心肌炎、結締組織性疾病及代謝性疾病的心肌損傷、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進或藥物等其他原因引起的繼發(fā)性改變后，可確診為小兒重癥暴發(fā)性病毒性心肌炎。因此，加強臨床觀察，及時救治與護理，已成為提高搶救成功率的關鍵。心律失常是臨床診斷爆發(fā)性心肌炎的主要指標。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期正規(guī)治療對爆發(fā)性心肌炎預后至關重要。伴血流動力學障礙的快速性心律失常電復律是首選。為探討小兒爆發(fā)性心肌炎患者的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療，及進行臨床隨診觀察情況，現(xiàn)將56例爆發(fā)性心肌炎并發(fā)心律失常患兒臨床資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 200901/201306商丘市第一人民醫(yī)院兒科收治住院的爆發(fā)性心肌炎患兒56例，患者均有血流動力學障礙和發(fā)熱，臨床上可有不同程度的面色蒼白、極度乏力、煩躁不安或呼吸困難，心前區(qū)不適等癥狀。所有患兒均符合1999年9月昆明會議制定的急性心肌炎診斷標準。其中男36例，女20例；年齡1-14歲，平均（8.2±4.0）歲；竇性心動過速（竇速）9例，竇性心動過速合并房性早搏（竇速+房早）8例，房性早搏合并陣發(fā)房性心動過速（房早+房速）7例，心房纖顫（房顫）2例，室性早搏合并房性早搏（室早+房早）5例，室性早搏（室早）14例，室性早搏合并短陣室性心動過速（室早+室速）6例，竇性心動過緩（竇緩）5例，房室傳導阻滯9例。

1.2 診斷標準

1.2.1 主要指標 ①急，慢性心功能不全或心腦綜合征；②有奔馬律或心包摩擦音；③心臟擴大；④心電圖有嚴重心律失常，包括除頻，偶發(fā)生早搏以外的異位節(jié)律，Ⅱ度Ⅱ型以上的房室傳導阻滯，以及竇房或雙束支，三束支傳導阻滯，或明顯的ST-T改變或低電壓。

1.2.2 次要指標 ①發(fā)病同時或1-3周前有上呼吸道感染，腹瀉等病毒感染史；②有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、心前區(qū)痛、手足涼、肌痛等癥狀，至少兩種；嬰兒可有拒食、紫紺、四肢涼、雙眼凝視等；新生兒可結合母親流行病學史做出診斷；③心尖第1心音明顯低鈍，或安靜時有心動過速；④心電圖輕度異常，即主要指標中心電圖改變以外的心電圖異常改變，或運動試驗陽性；⑤病程早期可有血清CPK，CPK-MB，GOT，LDH增高（最好檢查同功酶）。病程中多有抗心肌抗體（AHA，HRA）增高。

1.3 納入標準 ①符合病毒性心肌炎的診斷標準；②年齡1-14歲；③動態(tài)心電圖監(jiān)測有心律失常者。

1.4 排除標準 ①非病毒性心肌炎引發(fā)心律失常者；②肝、腎功能不全者；③伴有其他臟器疾病及功能不全者。

1.5 治療方法 所有患兒住院后均臥床休息及吸氧，并給予保護心肌、搶救心性休克、抗病毒、糾正嚴重心律失常、控制心力衰竭等綜合治療方法。按病毒性心肌炎常規(guī)給予大劑量維生素C針劑[100-200mg/（kg/d），最大量400mg/（kg/d）]、能量合劑、維生素E、維生素B6、輔酶Q10注射液、黃芪注射液、人血丙種球蛋白注射液、抗病毒藥物等治療。

快速性室上性心律失常藥物治療首選胺碘酮、普羅帕酮、洋地黃（包括毛花苷丙、地高辛）、β受體阻滯劑（包括艾司洛爾、美托洛爾、阿替洛爾）。室性心律失常藥物治療首選胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑、普羅帕酮。緩慢性心律失常和房室傳導阻滯給予山莨菪堿、阿托品、地塞米松、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等治療。心率40次/min時安置臨時起搏器，心率達70次/min以上，撤除臨時起搏器。

血漿置換、抗細胞因子、T細胞受體疫苗等方法也為治療提供了新的方向。

1.6 觀察指標 各種心律失常的治療效果、發(fā)生率及持續(xù)時間。

2 結 果

本組56例暴發(fā)性心肌炎患兒中，臨床表現(xiàn)多樣，以心外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；56例經(jīng)積極綜合治療和精心護理，好轉(zhuǎn)53例，死亡3例（急性肺水腫1例，呼吸窘迫綜合征1例，心腦綜合征1例）。

3 討 論

小兒急性暴發(fā)性心肌炎是兒科較嚴重的疾病，具有發(fā)病急驟、病程進展迅速，常在短時間內(nèi)發(fā)生嚴重心力衰竭、心律失常、心源性休克、合并急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、心腦綜合征及多臟器功能損害等，若搶救不當，可危及患兒生命。目前，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)漏診或誤診現(xiàn)象，這是造成患兒死亡率升高的主要因素。據(jù)美國權威兒科醫(yī)學機構長期研究發(fā)現(xiàn)，急性暴發(fā)性心肌炎患兒的首發(fā)癥狀還包括：乏力、發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹痛、腹瀉等[5]。總之，對于小兒病毒性心肌炎的診斷不僅要根據(jù)患兒臨床癥狀、體征來判斷，同時還應結合諸如心肌酶測定及心電圖檢查等客觀指標進行綜合性考慮，從而降低誤診率、漏診率。因此，小兒暴發(fā)性心肌炎早期診斷、積極綜合治療及精心護理是降低死亡率的關鍵。

參考文獻

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