唐長斌

【摘要】 目的 探討老年腹股溝斜疝手術(shù)成功的相關(guān)因素。方法 對67例老年腹股溝斜疝按其解剖生理病理特點(diǎn)選用傳統(tǒng)術(shù)式Halsted法、McVay法、Shouldice法輔以Halsted法修補(bǔ)腹股溝管后壁，對其臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 67例患者術(shù)程順利，其中62例均一次治愈出院，一次治愈率達(dá)92.5%。5例術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)后治愈，二次治愈率為100%。結(jié)論 充分顯露的疝囊精準(zhǔn)高位結(jié)扎、內(nèi)環(huán)口標(biāo)準(zhǔn)縫縮和腹股溝管后壁修補(bǔ)術(shù)式的恰當(dāng)選擇及合理的手術(shù)用藥是老年腹股溝斜疝手術(shù)成功的三大關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要因素。在當(dāng)今廣大基層農(nóng)村用傳統(tǒng)術(shù)式修補(bǔ)老年腹股溝斜疝，仍然是主要的選擇。

【關(guān)鍵詞】 老年；腹股溝斜疝；修補(bǔ)術(shù)；手術(shù)方法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.145 文章編號：1004-7484（2013）-08-4236-02

老年腹股溝斜疝在臨床上并不少見，其診斷不難，主要應(yīng)與腹股溝直疝鑒別。由于老年的生理機(jī)能較低，腹壁肌肉及筋膜明顯變薄，韌帶張力降低，腹股溝管后壁存在不同程度缺損，在長期腹壓增高的情況下易發(fā)本病，其手術(shù)治療明顯區(qū)別于兒童及青壯年斜疝，術(shù)后復(fù)發(fā)亦常有報(bào)道。在臨床上老年腹股溝斜疝手術(shù)治療成功的相關(guān)因素己成為醫(yī)務(wù)人員越加重視和關(guān)心的問題。為提高本病的手術(shù)成功率，進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，筆者對2002年5月——2012年5月我院收治67例老年腹股溝斜疝的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組老年腹股溝斜疝67例，年齡60-76歲，中位年齡64歲，男性61例，女性6例；右側(cè)44例，左側(cè)17例，雙側(cè)6例。嵌頓22例，占32.8%，絞窄12例，占18%；嵌頓時(shí)間1-84小時(shí)，絞窄時(shí)間12-48小時(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡均在48歲以上，病程長短不一，有腹股溝區(qū)反復(fù)出現(xiàn)包塊病史63例，突發(fā)包塊4例。腹股溝區(qū)包塊無痛11例，腹股溝區(qū)包塊伴疼痛56例，其中絞痛34例，并腹膜刺激征3例，經(jīng)X光、B超檢查證實(shí)為腸穿孔。

有并存疾病49例，其中慢性支氣管炎22例，習(xí)慣性便秘18例，原發(fā)性高血壓6例，Ⅱ型糖尿病3例。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前處理 所有病例在明確診斷后根據(jù)各自身體素質(zhì)及功能狀態(tài)給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備和必要的用藥處理。重點(diǎn)調(diào)整病人的機(jī)能狀態(tài)，對營養(yǎng)不良特別是蛋白質(zhì)缺乏的患者給予熱量、蛋白質(zhì)和維生素的補(bǔ)充，術(shù)前一小時(shí)給予預(yù)防性抗生素靜脈應(yīng)用，如手術(shù)時(shí)間較長時(shí)可在術(shù)中追加一次劑量，一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥。按“經(jīng)驗(yàn)性用藥”選用三代頭孢菌素。如有明顯感染時(shí)行聯(lián)合用藥，較好的組合是三代頭孢菌素、氨基糖苷抗生素加甲硝唑，一直用到感染完全控制。對49例并存疾病進(jìn)行治療性用藥。如慢性支氣管炎患者重點(diǎn)選用青霉素、紅霉素、頭孢唑啉鈉、頭孢呋辛鈉加甲硝唑靜脈應(yīng)用。習(xí)慣性便秘患者給予高維生素、高能量、消化酶類，結(jié)合理氣、潤腸通便的中成藥或中藥聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)前必須解除便秘，保持大便通暢。原發(fā)性高血壓患者，根據(jù)輕、中、重度單獨(dú)選用或聯(lián)合用藥降壓，使術(shù)前血壓降至160/100mmHg以下。Ⅱ型糖尿病患者選用短效胰島素治療，根據(jù)血糖高低來決定胰島素用量，分次皮下注射或靜滴，使術(shù)前血糖控制在5.6-11.2mmol/L范圍。

非急診病例擇期手術(shù)，嵌頓、絞窄等急診病例經(jīng)緊急而安全的術(shù)前準(zhǔn)備后立即手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)治療 本組67例老年腹股溝斜疝除全部行疝囊高位結(jié)扎后，用Halsted法修補(bǔ)44例，用McVay法修補(bǔ)17例，用Shouldice法輔以Halsted法修補(bǔ)6例。其中行嵌頓斜疝手法復(fù)位7例，行松解修補(bǔ)術(shù)15例，行腸部分切除腸吻合術(shù)12例（當(dāng)即修補(bǔ)7例，延期修補(bǔ)5例）。

術(shù)中所有病例在修補(bǔ)術(shù)結(jié)束后，均用含抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)口3-5次，仔細(xì)清除細(xì)小凝血塊后再用甲硝唑液沖洗術(shù)口2次，最后用含抗生素的生理鹽水沖洗二次，用含抗生素的生理鹽水紗布保護(hù)創(chuàng)面，依次縫合皮下組織及皮膚，對污染術(shù)口置橡膠皮片引流。術(shù)后用紗袋壓迫術(shù)口12-24小時(shí)，男性用陰囊托或“T”形繃帶抬高陰囊。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有病例除常規(guī)處理外，根據(jù)患者術(shù)后各自的機(jī)能狀態(tài)繼續(xù)進(jìn)行不同程度的營養(yǎng)支持，特別注意熱量、蛋白質(zhì)和維生素的補(bǔ)充，調(diào)整酸堿平衡。如術(shù)后感染必須用抗生素治療，重點(diǎn)選用三代頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素加甲硝唑，一直用到炎癥控制。術(shù)口做好臨時(shí)對癥及換藥處理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后必須繼續(xù)控制好并存疾病如咳嗽、便秘、高血壓、高血糖對術(shù)口愈合帶來的影響。

2 結(jié) 果

術(shù)程順利，無術(shù)中術(shù)后死亡病例。手術(shù)時(shí)間45-160min，中位時(shí)間85min。46例患者術(shù)后7-10d拆線治愈出院。12例患者行腸部分切除腸吻合術(shù)后疝囊高位結(jié)扎，其中7例患者即行修補(bǔ)術(shù)后12-14d拆線治愈出院，5例患者行擇期修補(bǔ)術(shù)后治愈出院。2例患者術(shù)后滲血感染延期至術(shù)后16d治愈出院。2例并存Ⅱ型糖尿病術(shù)后延期至15-17d治愈出院。行修補(bǔ)術(shù)后一次治愈62例，一次治愈率占92.5%。

本組復(fù)發(fā)5例，均在修補(bǔ)術(shù)10d后復(fù)發(fā)，在二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其中2例內(nèi)環(huán)口超過2.5cm，突出小腹膜囊袋，疝囊高位結(jié)扎未到疝囊頸根部，內(nèi)環(huán)口周緣縫線撕脫；其中2例內(nèi)環(huán)口緣超過1.5cm，未見腹橫筋膜縫縮線，腹外斜肌筋膜未重疊縫合。其中1例疝囊頸荷包縫線斷裂松脫，腹股溝韌帶縫線撕脫，并可見小凝血塊。在二次修補(bǔ)術(shù)中，均行充分顯露的疝囊頸根部精準(zhǔn)高位結(jié)扎，內(nèi)環(huán)口標(biāo)準(zhǔn)縫縮至小指尖大小后行McVay法修補(bǔ)術(shù)后治愈出院，二次治愈率100%。

術(shù)后隨訪12-36個(gè)月，所有病例情況良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無再次復(fù)發(fā)。

3 討 論

由于老年的生理機(jī)能較差，腹壁肌肉及筋膜薄弱，腹股溝管后壁存在不同程度的缺損，同時(shí)老年并存慢性疾病增多，致使老年腹股溝斜疝在手術(shù)治療上明顯區(qū)別于兒童及青壯年腹股溝斜疝。術(shù)后復(fù)發(fā)率亦比兒童及青壯年高，在手術(shù)治療上如何提高手術(shù)成功率是臨床醫(yī)務(wù)人員最關(guān)心和重視的問題。有的醫(yī)者認(rèn)為手術(shù)成功的主要因素取決于術(shù)式的選擇，有的醫(yī)者則把術(shù)后復(fù)發(fā)過分歸結(jié)于患者體質(zhì)的因素，而忽視了醫(yī)者自身的因素，缺乏綜合考慮。據(jù)許多臨床資料顯示術(shù)后復(fù)發(fā)與醫(yī)者不規(guī)范的手術(shù)操作和術(shù)前、術(shù)后不恰當(dāng)處理密切相關(guān)。本組67例老年腹股溝斜疝手術(shù)治療中，其中復(fù)發(fā)5例，均由術(shù)者手術(shù)操作不當(dāng)或錯(cuò)誤造成。代價(jià)沉重，教訓(xùn)深刻。筆者認(rèn)為一例手術(shù)是否成功，決定于多方面因素，必須加以全面分析，做好與手術(shù)相關(guān)的每一個(gè)環(huán)節(jié)至關(guān)重要。

3.1 疝囊精準(zhǔn)高位結(jié)扎和內(nèi)環(huán)口標(biāo)準(zhǔn)縫縮是手術(shù)成功的前提 本組5例術(shù)后復(fù)發(fā)說明術(shù)者在術(shù)中存在以下幾個(gè)方面的問題：①手術(shù)操作不熟練、解剖層次不清、術(shù)野顯露不充分；②只知“疝囊高位結(jié)扎”和“內(nèi)環(huán)口縫縮”的模糊概念，不知其手術(shù)操作要領(lǐng)；③未熟練掌握關(guān)鍵位置的縫合技術(shù)如荷包縫合術(shù)、腹外斜肌腱膜重疊縫合術(shù)、腹股溝韌帶縫合術(shù)；④手術(shù)粗糙、止血不徹底。

本文重點(diǎn)提出疝囊“精準(zhǔn)高位結(jié)扎”和內(nèi)環(huán)口“標(biāo)準(zhǔn)縫縮”是為了強(qiáng)調(diào)概念，不要一知半解，不要用“差不多”或“基本上”可以的觀點(diǎn)來指導(dǎo)手術(shù)操作。要做到“精準(zhǔn)高位結(jié)扎”和“標(biāo)準(zhǔn)縫縮”就必須達(dá)到以下技術(shù)操作要求：①充分顯露各解剖層次，在內(nèi)環(huán)口處完全分離出疝囊，見到腹膜外脂肪時(shí)，即己達(dá)囊頸根部[1]，達(dá)到真正的疝囊“精準(zhǔn)高位結(jié)扎”，扎緊荷包縫線后再加固縫扎，在縫線遠(yuǎn)端1cm處切除疝囊，消滅腹膜囊袋外突，防止疝的復(fù)發(fā)[2]；②必須縫牢內(nèi)環(huán)口處的腹橫筋膜，達(dá)到“標(biāo)準(zhǔn)縫縮”，縫合后內(nèi)環(huán)不能壓迫精索，約能通過一止血鉗尖為準(zhǔn)；③縫合時(shí)必須注意避免損傷精索和內(nèi)側(cè)的腹壁下動脈、精索外血管及腹腔內(nèi)臟器?？梢哉f，沒有疝囊的“精準(zhǔn)高位結(jié)扎”和內(nèi)環(huán)口的“標(biāo)準(zhǔn)縫縮”，手術(shù)的成功就無從談起。

3.2 恰當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)術(shù)式及規(guī)范的技術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵 老年腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的重點(diǎn)是加強(qiáng)腹股溝管后壁的修補(bǔ)，在臨床手術(shù)中術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)具體病例的年齡、機(jī)能狀態(tài)、疝囊的大小、內(nèi)環(huán)口的大小、腹股溝管后壁缺損的嚴(yán)重程度來選擇某一術(shù)式，而不能術(shù)前事先確定某一術(shù)式，更不能主觀地選擇單一術(shù)式來完成所有病例的手術(shù)修補(bǔ)[3]。誠然，不恰當(dāng)?shù)男g(shù)式選擇就不能很好地抵抗腹內(nèi)壓力，無疑會增加術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會。

本組67例手術(shù)中，共選用了Halsted法、McVay法、Shouldice法輔以Halsted法行腹股溝管后壁修補(bǔ)。如年齡大、疝囊大、手術(shù)耐受力差的病例選用Halsted法，此法為本組主要術(shù)式，其特點(diǎn)是精索皮下移位，利用腹壁的各層肌肉加強(qiáng)腹股溝管后壁；如疝囊大、內(nèi)環(huán)口大、復(fù)發(fā)疝、手術(shù)耐受力較強(qiáng)的病例選用McVay法修補(bǔ)，其特點(diǎn)是在精索的后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫在恥骨梳韌帶上，此法修補(bǔ)術(shù)中必須做減張縫合，此法技術(shù)難度較復(fù)雜，易傷股靜脈，縫合時(shí)要充分顯露，妥為保護(hù)[2]；如疝囊巨大、內(nèi)環(huán)口巨大、腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損的病例選用Shouldice法輔以Halsted法修補(bǔ)[3]，其特點(diǎn)是修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口及腹股溝管底部的腹橫筋膜，采用雙對抗縫合技術(shù)，達(dá)到腹股溝管后壁修復(fù)和內(nèi)環(huán)口的重建，最后按Halsted法將精索皮下移位加強(qiáng)修補(bǔ)。本組病例術(shù)后復(fù)發(fā)5例并非術(shù)式選擇錯(cuò)誤，而是由術(shù)者手術(shù)操作不當(dāng)或錯(cuò)誤造成，說明正確的術(shù)式選擇和熟練無誤的技術(shù)操作才是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

用傳統(tǒng)術(shù)式修補(bǔ)腹股溝斜疝的主要缺點(diǎn)是縫合張力大，術(shù)后在手術(shù)部位有牽扯感和疼痛感，但與無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比有經(jīng)濟(jì)、療效確切可靠的優(yōu)點(diǎn)。所謂無張力疝修補(bǔ)是利用人工高分子材料修補(bǔ)缺損，其術(shù)后復(fù)發(fā)亦時(shí)有報(bào)道，再者人工高分子修補(bǔ)材料畢竟是異物，存在著潛在的排異和感染風(fēng)險(xiǎn)[1]，遠(yuǎn)期效果很難肯定，加之價(jià)格昂貴，在當(dāng)今基層農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)條件下，人工高分子材料修補(bǔ)斜疝和其它疝都還不是主要的選擇。

3.3 合理的手術(shù)用藥是手術(shù)成功的保證 由于老年的生理機(jī)能減退，且并存疾病多，術(shù)后感染率明顯高于青壯年，據(jù)報(bào)道50歲以上的切口感染率為2.8%，營養(yǎng)不良病人的感染率為17%，住院時(shí)間超過2周的感染率為3.4%，手術(shù)時(shí)間持續(xù)超過2小時(shí)的切口感染率為14%，而手術(shù)時(shí)間在2小時(shí)以內(nèi)的切口感染率為3.3%[4]。從這些數(shù)據(jù)可以看出切口感染隨時(shí)可以發(fā)生，并且在所有的感染因素中營養(yǎng)不良的術(shù)口感染率最高。對老年手術(shù)病例，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都必須注意患者全身營養(yǎng)狀態(tài)的改善，對營養(yǎng)物質(zhì)特別是熱量、蛋白質(zhì)和維生素的補(bǔ)充顯得格外重要。在臨床上對每一手術(shù)病例都要最大限度地調(diào)整生理機(jī)能和營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體抗感染能力，促進(jìn)術(shù)口復(fù)合，由于術(shù)口感染直接影響傷口愈合，甚至造成嚴(yán)重后果，所以抗生素在手術(shù)中的應(yīng)用有其不可替代的重要性，值得注意的是如何合理使用抗生素，如術(shù)前無感染者，只在術(shù)前一小時(shí)預(yù)防性選用有效抗生素靜脈用藥，一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥，過長時(shí)間用藥意義不大，甚至還會產(chǎn)生毒副作用。如術(shù)前、術(shù)后有明確感染者，則必須選用有效抗生素治療性用藥，用到直至感染控制。在抗生素的選用中視其感染輕重可單用或聯(lián)合用藥，其抗生素用量對老年病例來說，以最小有效劑量為宜，從而可大大降低藥物對機(jī)體重要臟器所帶來的毒性。

繼續(xù)控制好并存疾病，如本組病例并存的慢性支氣管炎、習(xí)慣性便秘、原發(fā)性高血壓、Ⅱ型糖尿病等疾病從術(shù)前就必須開始積極治療，有效控制癥狀，使各種并存疾病的各類指標(biāo)達(dá)到安全范圍，對促進(jìn)術(shù)口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生都起到非常重要的作用。所以，沒有合理的手術(shù)用藥，即使是再成功的手術(shù)操作也不能保證手術(shù)的成功。

綜上所述，對老年腹股溝斜疝手術(shù)過程及相關(guān)因素的綜合分析，說明了斜疝疝囊的“精準(zhǔn)高位結(jié)扎”、環(huán)口的“標(biāo)準(zhǔn)縫縮”和腹股溝管后壁恰當(dāng)?shù)男g(shù)式修補(bǔ)及合理的手術(shù)用藥是老年腹股溝斜疝手術(shù)成功的三大環(huán)節(jié)和重要因素。在當(dāng)今廣大的基層農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)條件下，用傳統(tǒng)術(shù)式修補(bǔ)老年腹股溝斜疝仍然是主要的選擇。

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