黃慧麗

【關(guān)鍵詞】 宮角妊娠；診治；結(jié)果；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.170 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4258-02

為總結(jié)宮角妊娠的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高臨床療效，本文收集我院2008年1月——2013年3月診治的20例宮角妊娠患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月——2013年3月診治的20例宮角妊娠患者，年齡21-46歲，平均年齡33.6歲，其中18例為經(jīng)產(chǎn)婦，2例為未婚有性生活史，產(chǎn)次1-3次，平均1.8次，孕次2-7次，平均3.5次，有流產(chǎn)史2-5次，平均3.6次。主要臨床癥狀：均有40-100d停經(jīng)史及不規(guī)則陰道流血，流血時(shí)間短者1周，長(zhǎng)者達(dá)20d以上，并有下腹隱痛及脹痛，有4例出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血及陰道大出血。婦科檢查：宮頸著色，部分有宮頸抬舉痛，子宮不對(duì)稱性增大，一側(cè)宮角突起，且同側(cè)附件區(qū)壓痛等一些類似異位妊娠的臨床表現(xiàn)。檢測(cè)尿HCG均為陽(yáng)性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清B-HCG上升如同宮內(nèi)妊娠，盆腔B超檢查有12例提示在宮角部可見完整孕囊，其中有3例可見原始血管搏動(dòng)，8例在宮角部顯示直徑約3-5cm左右的混合性包塊，其中4例可見不典型孕囊影，4例有腹腔及盆腔大量積液，用探針放于宮腔內(nèi)在B超下觀察時(shí)，胎囊及原始血管搏動(dòng)確實(shí)位于子宮角部?；颊呔型＝?jīng)表現(xiàn)，伴或不伴惡心、嘔吐、擇食等早孕反應(yīng)，多數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、腹痛、少數(shù)因有腹腔內(nèi)大出血出現(xiàn)急腹癥等。

1.2 診斷依據(jù) ①臨床表現(xiàn)20例患者皆有停經(jīng)表現(xiàn)，部分伴有早孕反應(yīng)，12例患者有不規(guī)則陰道流血、腹痛，4例出現(xiàn)陰道及腹腔內(nèi)大出血伴貧血貌及休克癥狀；②實(shí)驗(yàn)室檢查：妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；休克患者有血色素低，電解質(zhì)異常；③婦科檢查：宮頸著色，部分有宮頸抬舉痛，子宮不對(duì)稱性增大，一側(cè)宮旁捫及包塊，且同側(cè)附件區(qū)壓痛，腹腔內(nèi)大出血患者有貧血貌及休克癥狀；④人工流產(chǎn)未吸出絨毛；⑤B超下見孕囊位于子宮角部位，子宮內(nèi)膜線連續(xù)，孕囊周圍見完整的肌壁層，或子宮一側(cè)角部有突出的包塊；其中發(fā)現(xiàn)孕囊或原始血管搏動(dòng)，宮腔內(nèi)放探針再行B超下檢查，見孕囊或原始血管搏動(dòng)位于子宮角部，探針較難達(dá)到孕囊處；⑥宮腔鏡檢查見孕囊位于子宮角部，患側(cè)子宮角部呈喇叭狀，內(nèi)見孕囊或呈紫藍(lán)色、粗糙的組織塊，且與周圍內(nèi)膜界限清晰。雙側(cè)輸卵管口不對(duì)稱，患側(cè)輸卵管口位置明顯抬高和張大，部分患者的患側(cè)輸卵管口因被組織遮擋不能顯示；⑦腹腔鏡下或開腹時(shí)可見子宮角一側(cè)擴(kuò)大，部分呈紫藍(lán)色，組織軟；如破裂者可見裂口有活動(dòng)性出血，且較兇猛，胎盤滯留在子宮角部。宮角妊娠早期與宮內(nèi)妊娠較難鑒別，因此動(dòng)態(tài)觀察血清β-HCG值、經(jīng)陰道超聲檢查和宮腔鏡、腹腔鏡檢查是宮角妊娠最有效的早期診斷方法[2]超聲檢查能在孕8周后對(duì)宮角妊娠作出明確診斷[3]。B超見子宮角有妊娠囊多可確診。如停經(jīng)12周左右出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，伴或不伴有陰道流血，子宮角不對(duì)稱增大者常為宮角妊娠。

1.3 治療方式

1.3.1 藥物治療 本組采用藥物治療6例，其中1例腹腔鏡下甲氨蝶呤（MTX）20mg局部注射治療，1例患者給予口服米非司酮50mg/次，2次/d，連續(xù)治療5d，第5d加服米索前列醇600ug，有4例患者肌注MTX50mg/d，另外肌注四氫葉酸200mg，隔日一次。

1.3.2 手術(shù)治療 本組采用手術(shù)治療14例，其中因不全流產(chǎn)行刮宮術(shù)1例，宮腔鏡下行人工流產(chǎn)術(shù)8例，宮角修補(bǔ)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)1例，病灶清除術(shù)+宮角修補(bǔ)術(shù)2例，行子宮次全切1例，1例患者因?qū)m角妊娠破裂發(fā)生大出血，治療無效死亡

2 結(jié) 果

20例患者經(jīng)過積極治療痊愈19例，痊愈率為95.0%，1例患者因?qū)m角妊娠破裂發(fā)生大出血，治療無效死亡。

3 討 論

3.1 宮角妊娠因?qū)m角部肌組織薄，又是子宮血管與卵巢動(dòng)靜脈及輸卵管血管吻合處，血運(yùn)豐富，孕卵種植在此，隨著孕周增加，宮角肌層變薄，一旦肌層破裂，出血甚多，若診斷延誤可危及生命。宮角妊娠臨床表現(xiàn)以停經(jīng)、腹痛和陰道流血為主。大多數(shù)宮角妊娠在妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)，個(gè)別達(dá)足月。宮角妊娠可引起各種并發(fā)癥，常見的是流產(chǎn)、子宮破裂和胎盤滯留。子宮破裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于宮角周圍有肌肉組織，所以破裂時(shí)間較遲，一旦破裂，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)搶救，可導(dǎo)致死亡。宮角妊娠發(fā)生率低、易誤診，當(dāng)考慮是宮角妊娠時(shí)，應(yīng)通過B超判斷胚胎與肌壁的關(guān)系，若肌壁突起，探針或吸頭不能到達(dá)宮角處，血清β-HCG值高者，忌反復(fù)盲目清宮，應(yīng)進(jìn)一步行宮腔鏡或腹腔鏡檢查決定治療方式。B超顯示宮角肌壁外突不明顯，胚胎存活，覆蓋在囊胚的子宮肌層者，有生育要求的可以繼續(xù)妊娠。

本組采用藥物治療6例，其中1例腹腔鏡下甲氨蝶呤（MTX）20mg局部注射治療，1例患者給予口服米非司酮50mg/次，2次/d，連續(xù)治療5d，第5d加服米索前列醇片600ug，有4例患者肌注MTX50mg/d，另外肌注四氫葉酸200mg，隔日一次。本組采用手術(shù)治療14例，其中因不全流產(chǎn)行刮宮術(shù)1例，宮腔鏡下行人工流產(chǎn)術(shù)8例，宮角修補(bǔ)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)1例，病灶清除術(shù)+宮角修補(bǔ)術(shù)2例，行子宮次全切1例，1例患者因?qū)m角妊娠破裂發(fā)生大出血，治療無效死亡。因此，對(duì)于宮角妊娠的治療，根據(jù)患者的不同病情采取損傷最小、恢復(fù)最快、預(yù)后最好的治療方案是非常必要的。要根據(jù)臨床情況，孕卵是否破裂，懷孕時(shí)間長(zhǎng)短來選擇藥物治療或手術(shù)治療，手術(shù)治療過程要避免大出血，以防止死亡發(fā)生。如發(fā)生腹腔內(nèi)大出血的病例應(yīng)以行開腹手術(shù)為宜；血HCG值明顯低于相應(yīng)孕周的病例可住院予MTX或殺胚胎中藥治療；對(duì)孕周較小未破裂型的宮角妊娠，可選擇宮腔鏡手術(shù)，但要做好中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡手術(shù)的準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)

[1] 丁紅，杜濤，等.宮角妊娠的發(fā)生及診治變化特點(diǎn)48例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（7）：429-430.

[2] 李娟清，石一復(fù).輸卵管妊娠與其他部位異位妊娠的鑒別診斷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（6）：324-325.

[3] 羅慧娟，羅新.宮角妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠[A].臨產(chǎn)病例會(huì)診與點(diǎn)評(píng)——婦產(chǎn)科分冊(cè)[C].2012：350-351.