李曉波　張大明

【摘要】目的：探討老年闌尾炎的臨床診療體會。方法：回顧性分析2003年1月～2013年1月期間我科收治的92例年齡在61～95歲老年闌尾炎患者病歷資料。結果：92例患者，均行手術治療，其中3例手術病人死亡，死亡病人年齡均大于85歲，就診時病程均已超過3天，并均合并其他內科基礎疾病。結論：老年闌尾炎早期癥狀體征不明顯，高齡、延誤就診及合并基礎疾病是其重要的危險因素，必須早期診斷，早期手術。

【關鍵詞】老年闌尾炎；臨床診療；回顧性分析

【中圖分類號】R574.61【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-10-03

急性闌尾炎（acute appendicitis）是外科常見病，最多見的急腹癥之一，由Fitz最早在1886年進行了系統(tǒng)報道，并指出闌尾切除術是本病的合理治療。隨著我國人口老齡化的進展，老年闌尾炎發(fā)病率呈上升趨勢，由于老年人的機體功能低下，且癥狀、體征不典型，早期診斷困難，術后并發(fā)癥，病情多危重，病死率較高，因此醫(yī)務人員應對其高度重視，提高臨床診療水平，以免造成不必要的誤診、漏診。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2003年1月～2013年1月期間我科住院治療，且術后經病理明確診斷為闌尾炎的老年患者92例。其中男40例，女52例，年齡均大于60歲，平均年齡73.1±7.1歲。行保守治療，未經病理確診的患者被排除在外。

1.2 觀察指標

1.2.1 闌尾炎類型

根據(jù)術后病理診斷結果將該組患者闌尾炎類型分類并統(tǒng)計。

1.2.2 主要癥狀體征及血白細胞和C反應蛋白檢查

觀察記錄該組患者術前癥狀（腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等），術前體征（腋溫>37.2℃，右下腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張等）及實驗室檢查術前白細胞增多（>10.0×109/L），C反應蛋白升高（>10mg/L）各個組的人數(shù)。

1.2.3年齡與術后并發(fā)癥的關系

將該組患者按年齡以5歲為一組，一共分為5個亞組。

1.2.4病程長短與術后并發(fā)癥的關系

將該組患者按就診時病程長短分為<12h組，12～24h組，24～48h組，48～72h組，>72h組。

1.2.5合并其他基礎疾病與術后并發(fā)癥的關系

將該組患者按就診時合并其他基礎疾病的數(shù)量分為3個組，分別是合并1種基礎疾病組，合并2種基礎疾病組，合并基礎疾病≥3種組。

1.3統(tǒng)計分析

采用SPSS18.0軟件進行分析，數(shù)據(jù)以±s表示，數(shù)據(jù)顯著性檢驗用獨立樣本t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1闌尾炎類型分析

患者術后根據(jù)病理診斷，闌尾炎可分為單層性、化膿性、壞疽性及闌尾炎伴穿孔，見表1。隨著年齡的增長，單純性闌尾炎的發(fā)病率逐漸降低，而更為嚴重的其他三型發(fā)病率呈增長趨勢。

2.2主要癥狀體征及血WBC檢查

本組患者中，腹痛是最常見的主訴，占63.0%，其次為惡心（26.1%）、嘔吐（10.9%）；最常見的體征仍然是右下腹壓痛（58.7%），其余體征包括反跳痛、肌緊張等?；颊呔驮\時腋溫在36.1—40℃，平均37.8±2.1℃，其中41.3%的患者有發(fā)熱體征（腋溫大于37.7℃），但只有16.3%的患者主訴為發(fā)熱。47%的患者出現(xiàn)白細胞增多，87.0%患者在術前檢查中C反應蛋白增高。

2.3年齡與術后并發(fā)癥的關系

在該組患者中54例未出現(xiàn)術后并發(fā)癥，平均年齡為73.1±7.7歲；35例術后出現(xiàn)了非致死性的并發(fā)癥，包括切口感染、腸梗阻和尿潴留等，平均年齡為74.2±6.9歲；3例患者術后出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，終因中毒性休克合并心肺功能衰竭而死亡，平均年齡為85.3±5.3歲。術后并發(fā)癥的發(fā)生率為41.3%，死亡率為3.3%，術后死于并發(fā)癥患者的年齡顯著高于存活患者的年齡，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4病程長短與術后并發(fā)癥的關系

入院時病程的長短與預后有較大的關聯(lián)性。該組患者發(fā)病的時間平均為34.7±8.9h，術后未出現(xiàn)并發(fā)癥組患者病程平均為15.7±5.2h，術后出現(xiàn)非致死性并發(fā)癥組患者病程平均為52.7±9.7h，出現(xiàn)致死性并發(fā)癥組患者病程平均為78.2±5.7h。致死組就診時間明顯延長，各組兩兩之間比較均具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表5。

2.5合并其他基礎疾病與術后并發(fā)癥的關系

老年闌尾炎患者就診時往往合并有其他的內科系統(tǒng)疾病，本組患者僅有12例患者未合并其他疾病，40例患者合并一項內科疾病，28例患者合并兩項內科疾病，12例患者合并三項及以上的內科疾病，平均每人合并1.8±0.4項內科疾病。合并內科病的數(shù)量與預后也存在較大關聯(lián)性，術后未出現(xiàn)并發(fā)癥組患者平均合并0.8±0.3項，術后出現(xiàn)非致死性并發(fā)癥組患者平均合并2.0±0.5項，出現(xiàn)致死性并發(fā)癥組患者平均合并3.4±0.5項。死亡患者術前合并的內科疾病數(shù)量明顯多于其他兩組，各組兩兩之間比較均具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

3討論

3.1老年闌尾炎患者臨床特點

老年患者因年老體衰，思維較不清晰，常伴有耳聾、眼花、記憶力減退、老年癡呆等癥狀，因此醫(yī)患交流不便導致病史采集難度加大，給后期治療帶來隱患。所以面對懷疑老年闌尾炎患者，應仔細詢問病史，必要時還需家屬代述。

老年人對痛覺和應激反應遲鈍，臨床表現(xiàn)不典型，甚至自覺癥狀模糊^[1]，本組79%的患者缺乏轉移性右下腹痛病史，或僅表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；同時，老年人因腹部肌肉松弛，皮下脂肪增多，腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等體征也不典型^[2]，從本次回顧性研究分析看，58.7%的患者存在右下腹麥氏點的壓痛，仍是最常見的體征；再者老年人因體質羸弱，對致熱因子反應不強，免疫力下降的關系，在闌尾炎急性發(fā)作期體溫和白細胞升高也不明顯^[3]，本組患者中兩者的比例分別為41.3%和46.7%。但我們發(fā)現(xiàn)C反應蛋白在老年闌尾炎急性發(fā)作期具有較高的敏感性， 本項研究中87.0%的患者術前該指標升高。龔南雄等^[4]回顧性研究113例老年闌尾炎患者指出C反應蛋白具有助于老年急性闌尾炎病理分型的診斷，使臨床醫(yī)師能適時把握手術時機，減少誤診。

國內相關報道表明^[5]，由于老年人闌尾動脈常有硬化使血供減低，炎癥時血管腔很快閉塞，闌尾容易缺血壞死，體虛者病情更易急劇發(fā)展，24h內穿孔者占24.1%，如不及時手術容易出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，患者或可死于膿毒血癥及肺心病并發(fā)癥。本項研究中我們也發(fā)現(xiàn)以單純性闌尾炎來就診的老年患者只占58.7%，而化膿性、壞疽性、穿孔性分別占20.7%、12.0%、 8.6%。同時隨著年齡的增長，單純性闌尾炎的發(fā)病率逐漸降低，而更為嚴重的其他三型發(fā)病率呈增長趨勢。

老年人各器官衰退導致其代償能力較差，病情嚴重時容易導致代償器官發(fā)生衰竭。老年闌尾炎患者就診時往往合并其他內科系統(tǒng)疾病，常見的包括高血壓、心臟病、糖尿病等^[6]。本項研究發(fā)現(xiàn)患者術前合并其他疾病的數(shù)量與預后存在較大關聯(lián)性，死亡的3例患者人均合并有三項以上的其他內科疾病，這提示我們對于老年病人需要切實做好術前準備，根據(jù)具體情況在短時間內糾正機體失衡，對術中可能發(fā)生的意外狀況要有預案。同時，這些合并癥常常掩蓋了急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)，給及時診斷和制定正確的治療方案帶來困難，也是延誤手術時機的重要原因。我們發(fā)現(xiàn)就診時病程的長短對預后有著較大影響，術后未出現(xiàn)并發(fā)癥患者的病程時間遠遠短于術后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，而死亡的3例患者病程均超過72h，時間最長。

3.2診斷和鑒別診斷

我們應對老年人急性闌尾炎的特點有足夠的認識。要詳細問病史，認真全面檢查，并結合血尿常規(guī)、B超等輔助檢查。對老年人持續(xù)性右下腹痛1～2天以上者，即使只有輕微的體征，也應高度懷疑闌尾炎的可能。近來，腹腔鏡可直視闌尾病變，其診斷正確率達100%，有條件醫(yī)院可作為不典型病例的首選診斷方法^[7]。一經確診，應立即手術。老年人急性闌尾炎的鑒別診斷亦十分重要。一些呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、泌尿系統(tǒng)疾病也可引起腹痛，而這些疾病往往是不需要手術的。

3.3治療

老年人急性闌尾炎一經確診，應積極完善術準備，抓緊時間糾正脫水、電解質紊亂、酸堿平衡失調及進行有效抗生素治療等。有休克要早期發(fā)現(xiàn)，積極治療，并立即手術。手術探查要認真仔細，如有闌尾穿孔腹膜炎時，需另戳孔放置腹腔引流。關腹后切口沖洗及術后應該選擇有效廣譜抗生素治療，腹部加用腹帶，鼓勵早期下床活動，均可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻

[1]李軍，楊廷發(fā). 老年急性闌尾炎臨床治療體會[J]. 醫(yī)學信息（上旬刊）， 2010，（11）： 4283-4284.

[2]印紅云. 老年闌尾炎的診治體會[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)）， 2013，（02）： 137.

[3]孫宏. 老年急腹癥臨床特點與治療對策[J]. 四川醫(yī)學， 2012，（02）： 297-299.

[4]龔南雄，李震宇. C-反應蛋白診斷老年人急性闌尾炎的價值探討[J]. 中國醫(yī)藥導報， 2008，（20）： 57-58.

[5]李榮，羅成華. 老年人急腹癥的診斷與剖腹探查[J]. 中國實用外科雜志， 2003，（07）： 19-21.

[6]吳偉宏，李德強，張國民. 老年急性闌尾炎臨床特點觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2011，（18）： 207-208.

[7]王明海，趙國海，史良會， etc. 腹腔鏡治療復雜性和非復雜性闌尾炎的療效分析[J]. 中國臨床藥理學與治療學， 2013，（07）： 794-799.