周影

【摘要】目的：通過檢查120院前急救病歷，對醫(yī)護人員院前急救行為進行質量控制與分析，找出原因、加以改進，以保證院前急救醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。方法：分析2009年6月至2012年6月急診科院前急救病歷4609份，采用回顧性分析方法，對存在醫(yī)療、護理診治方法有缺陷病歷進行分類統(tǒng)計和綜合分析。結果：在4609份病歷中發(fā)現有醫(yī)療、護理診療缺陷病例574例，占所查病歷的11.86%。包括：（1）病歷書寫、醫(yī)療記錄不合格272份（5.9%）。（2）誤診、漏診124例（2.7%）。（3）現場急救處置不當93例（2.0%）。（4）護理行為不當59例（1.3%）。（5）其它26例（0.56%）。 結論：進行120院前急救病歷分析，是發(fā)現院前急救各環(huán)節(jié)中醫(yī)療、護理人員急救行為缺陷的重要方法、是持續(xù)提高急診急救水平，防范醫(yī)療糾紛的重要手段。

【關鍵詞】院前急救病例；診療行為；醫(yī)療、護理缺陷

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-31-02

院前急救是急救醫(yī)學中非常重要的一環(huán)，急救反應快慢、醫(yī)護人員對病人救治能力高低、能否有針對性的對病情重點處置，觀察判斷病情能力是否敏銳等將直接影響到病人愈后與轉歸。同時院前急救又是醫(yī)患糾紛最易發(fā)生的高發(fā)地帶，在急救用時、病人處置、轉運、告知等諸多環(huán)節(jié)中，稍有不慎則可能出現糾紛。因此，通過對急救病歷分析，為充分了解急救全過程，評估醫(yī)、護人員理論水平、操作技能高低及溝通能力強弱等方面，提供了有益途徑。

1資料和方法

逐日檢查我科2009年6月至2012年6月院前急救病歷4609份，按照《病歷書寫規(guī)范》、《院前急救學》等為參照標準，采用回顧性分析方法分析病歷，并輔以詢問出診醫(yī)護人員現場情況、病人反饋等方法，發(fā)現有醫(yī)療、護理缺陷病例547例，占所檢查病歷總數的11.86%。

2結果

547份病例中存在的主要問題是：1、病歷及醫(yī)療文件書寫：病人詳細通訊地址未填寫或填寫不清楚；對過去是否有糖尿病、高血壓病、冠心病、哮喘病等重要病史未作詢問；病史的描述中缺乏對重要的陰性癥狀與體征描述；體征中漏記心率；意識障礙程度判定不準確，如昏迷程度判定過輕、過重；體格檢查中遺漏對脊柱、頭后枕部、耳后、會陰部等處檢查；危重患者、轉診患者病情告知書未填寫、或填寫后未及時歸檔；書寫者未簽名等。這類病歷共272份，占缺陷病例的49.7%。2、疾病診斷質量：（1）診斷疾病病名不規(guī)范，如：暈厥待診？血管性？，腹痛待診？婦科問題？；（2）診斷錯誤：如心源性暈厥誤診為心源性休克；低血糖昏迷誤診為腦血管意外；應激性高血壓狀態(tài)，診斷為高血壓?。唬?）診斷遺漏：全身多處軟組織傷，CT進一步檢查發(fā)現頭顱骨折、頭皮血腫；雙下肢皮裂傷，X線檢查發(fā)現脛、腓骨骨折；重度酒精中毒，頭顱CT檢查發(fā)現硬膜外出血、蛛網膜下腔出血；腹部軟組織傷，超聲檢查發(fā)現腹腔內積液，剖腹探查發(fā)現腸系膜破裂。這類病例共124例占缺陷病例的22.6%。3、急救處置不當：重度支氣管哮喘發(fā)作首選氨茶堿、糖皮質激素靜脈滴注而不是選用 受體激動劑氧霧或氣霧劑吸入，快速緩解支氣管痙攣改善呼吸困難；高血壓急癥病人緊急降壓使用短效硝苯地平舌下含化，因反射性引起心率增快，可能導致心血管不良事件發(fā)生；慢性阻塞性疾病急性發(fā)作、排痰不暢、呼吸衰竭未及時有效吸出痰液改善低氧血癥和高碳酸血癥；多發(fā)性骨折病人疼痛明顯者，進行骨折固定術后未及時使用有效鎮(zhèn)痛劑，防止疼痛性休克和脂肪栓塞；重型顱腦損傷昏迷病人出現鼾聲呼吸，未打開氣道、保護性氣管插管或給予喉罩、口咽管，以減少窒息缺氧所致顱內水腫，為后續(xù)開顱手術提供條件；骨盆股骨等處骨折及腹腔內出血病人，未及時使用三角巾加壓包扎，間接控制出血；胸腹聯(lián)合傷傷病人使用診斷性穿刺技術不足，依賴回院后的輔助檢查；已經有休克或血壓低的病人未建立雙通道擴容；呼吸心跳驟停病人，搶救時呼吸興奮劑使用過多，腎上腺素推注后，未加推生理鹽水促進藥物快速進入心臟，這類急救不當病例共93例，占缺陷病例17%。4、護理行為缺陷：（1）已執(zhí)行的各項醫(yī)囑未及時簽字；（2）搶救病人靜脈通道建立選擇手背小靜脈、已建靜脈通道輸液針滑脫未及時發(fā)現；（3）休克病人、煩躁者 、救護車在行進中不能熟練進行靜脈穿刺技術、吸痰技術，休克患者靜脈通道建立困難；（4）已用醫(yī)療針頭在忙亂中未放入收納盒，刺傷他人；（5）對于出現與癥狀、體征不相符情況或危急值未再次確認，如血壓過高、過低，呼吸過快、過慢等。這類病人共59例占缺陷病例10.7%。6其它 ：接電話缺乏溝通技巧及必要專業(yè)指導：病人及家屬自我處置不足；發(fā)病地點詢問不清楚，不能極時到達發(fā)病地點；與上級醫(yī)院電話溝通不當，致病人轉進困難；現場施救時自我保護能力不足：在道路上逆行，未及時尋找安全環(huán)境施救等，這類病例共26例次，占缺陷病例4.7%。

3討論

院前急救具有時間緊迫、診療條件受限，病人病情急重、醫(yī)護人員數量有限、環(huán)境惡劣、病人、家屬心理不穩(wěn)定等等不利因素，為急診急救醫(yī)療質量、醫(yī)療安全提出了嚴峻挑戰(zhàn)。如何在發(fā)病黃金時段穩(wěn)住生命征、有效施救，減少醫(yī)療糾紛，是急診醫(yī)療質量管理重點課題。通過對4069份急診病例分析發(fā)現：病歷書寫缺陷所占比例最大，占49.7%，病歷書寫既是病情客觀表現也是醫(yī)療糾紛中作為法律證據的重要物證，同時也反映醫(yī)師把握病情深度與廣度，對病情進行內在分析和判斷能力綜合表現。應作好病歷書寫的質量控制，尤其要求對時間、重要的陰性癥狀、體征描述，病人的知情同意書、病情告知書等文件的歸檔與管理、加強醫(yī)護人員的法律意識教育、醫(yī)療責任教育，應有針對性的進行對常見多發(fā)急重病進行業(yè)務學習，注重“三基培訓”。充分了解疾病的病理生理過程，做到有預見性，并加以防范。

院前急救因受時間和診斷條件所限，病情確認診斷困難較大，診斷多以待診為主，但要求診斷名稱合理、規(guī)范，不能想當然亂寫，應依據病情表現得出最可能性診斷，同時要強調醫(yī)護人員對病人分層次多次復檢，以發(fā)現隱匿病情，提高診斷準確率，為后續(xù)治療提供保障。

院前救治是整個院前急救的重中之重。需要醫(yī)護人員能及時抓住危及病人生命的重點環(huán)節(jié)、給予有效處理以穩(wěn)定生命體征、打斷惡性循環(huán)。分析病歷中處理缺陷主要表現在：未使用對病情最有效控制方法，分析原因在于醫(yī)務人員對病情病理生理發(fā)生發(fā)展認識不到位，處置上出現偏差。針對這一環(huán)節(jié)科室平時要加強業(yè)務學習，以循證醫(yī)學為依據，制定危重病的處置流程與規(guī)范，吸取新知識、新方法，不斷優(yōu)化急救方案。要讓急救醫(yī)護人員熟記各項疾病救治流程，做到挽救及時、有效、不遺漏。

院前急救也為護理工作提出了極大挑戰(zhàn)，護士在狹窄、昏暗、車體運行環(huán)境中快速有效操作，如：建立靜脈通道、吸痰、吸氧、對病人進行監(jiān)護都有相當大的難度；在有限時間內對發(fā)現的“危急值”進行復檢在時間上也受到限制。要解決上述問題，平時基本操作培訓及快速可靠的檢診技術掌握就非常重要，應制定相應的的護理操作流程，按規(guī)定步驟完成任務，才能做到忙而不亂，避免職業(yè)暴露。

院前急救從接警開始，無論是120指揮中心還是科室急救單元內的電話接聽人員都應俱備冷靜心理素質、清晰思維能力、良好的溝通技巧。通過溝通，急救人員除了解到病人基本信息外還應對病人進行最基礎的自救指導如壓迫止血、體位擺放、燙傷病人的快速冷敷，中毒催吐，抽搐患者的舌保護等。以爭取時間，將病人的損傷降到更低。

參考文獻

[1]《現場急救學》 陳曉松.劉建華主編.人民衛(wèi)生出版社，2009：10.