李傳榮

【摘要】目的：探討假體植入隆胸手術(shù)達到最佳滿意度的因素。方法：收集典型病例288例總結(jié)顧客不滿意的因素并探討。結(jié)果：通過不滿意因素的探討總結(jié)，使隆胸手術(shù)的滿意度進一步提升。結(jié)論：隆胸手術(shù)不僅是單純的手術(shù)操作過程，而是以顧客為主導、醫(yī)生以專業(yè)知識為指導并與顧客一起最終達到隆胸手術(shù)滿意效果的過程。

【關(guān)鍵詞】乳房；假體植入；病人滿意度；動機；麻醉；攣縮

【中圖分類號】R32.11【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-41-03

乳房假體植入隆胸手術(shù)是在局麻或全麻狀態(tài)下，將大小適當?shù)募袤w經(jīng)由合適的切口置入胸部合適的層次，以此來幫助改善胸部缺陷；融進人體美學設(shè)計標準并結(jié)合顧客自身的實際情況，為顧客塑造一個完美的胸型。筆者自1998年至今進行不同術(shù)式隆胸手術(shù)1000余例，從中收集典型顧客288例。本文從多方面探討隆胸術(shù)的相關(guān)問題、總結(jié)十余年經(jīng)驗和體會，使隆胸手術(shù)滿意度達到最大化?，F(xiàn)總結(jié)報道如下：

1資料和方法

1.1一般資料：本研究288例顧客，全為女性，年齡最小20歲，最大45歲，平均32歲。126例無生育史。所有顧客均有強烈隆胸欲望和要求。假體大小160-260ml。隨訪最長時間8年，最短時間三個月。

1.2方法：術(shù)前了解顧客要求手術(shù)的動機及希望達到效果。與顧客充分交流，確定手術(shù)切口，放置層次。并讓顧客參與確定假體大小。10例自己要求局麻手術(shù)，余下選用靜脈麻醉誘導加局部腫脹麻醉。按手術(shù)方式常規(guī)操作完成手術(shù)。其中56例完全平胸乳腺組織極少，選擇腋窩入路胸大肌下隆胸，63例輕度下垂，選擇腋窩入路乳腺后隆胸。6例有較多的腺體組織選擇乳暈入路雙平面隆胸。2例腺體組織相對較少選擇乳房下皺襞入路筋膜下隆胸。161例腺體組織適中選擇腋窩入路胸大肌下隆乳。

2結(jié)果

絕大多數(shù)都獲得滿意效果，以下是對典型不滿意的總結(jié)：

2.1 精神狀態(tài)：選用靜脈麻醉誘導加局部腫脹麻醉顧客術(shù)前均無過度焦慮和緊張，術(shù)中平穩(wěn)無痛，術(shù)后感覺良好。8例要求局麻者有緊張感，疼痛明顯，術(shù)后有手術(shù)恐懼感。

2.2術(shù)后乳房大小：絕大多數(shù)顧客無異議。8例有美中不足感但無調(diào)整大小的要求。1例要求換更大假體，換后滿意。

2.3切口痕跡：1例對乳暈留下痕跡，1例對下皺襞留有痕跡表示遺憾（術(shù)前已告知而未追究）。13例腋窩疤痕不同程度增生，后逐漸萎縮淡化。1例腋窩疤痕粘連，上臂上抬輕微牽扯，三月后恢復。

2.4外觀： 2例術(shù)前腺體組織極少顧客術(shù)后假體有假體輪廓顯現(xiàn)。4例乳腺后隆乳顧客術(shù)后可在局部觸碰到假體邊緣。2例胸大肌后隆乳顧客位置偏高、1例乳房外下角成畸角均做手術(shù)調(diào)整后滿意。部分顧客兩側(cè)稍有不對稱或其它不如意均在可接受范圍未作調(diào)整。

2.5手感：18例有輕重不同的包膜攣縮，2例手術(shù)松解后恢復良好，其它通過按摩緩解到可接受程度。

2.6心態(tài)改變： 對自我追求手術(shù)的動機和接受手術(shù)過程本身在術(shù)后都不感后悔。所有顧客最終均獲得滿意結(jié)果。自我認知獲得改善，作為女人的自信獲得很大恢復。

2.7隨訪： 4例乳腺后隆乳者自訴五年左右松弛下垂加快，余下效果在隨訪時均表示胸型能維持變化不大。

3討論

通過對顧客不滿意因素的探討總結(jié)從而進一步改進，使術(shù)后獲得最大滿意度不失為很好的途徑。

3.1顧客追求手術(shù)動機的穩(wěn)定性是術(shù)后效果得以肯定的關(guān)鍵：現(xiàn)代女性越來越重視自己身段曲線，而胸部是最顯著和特別的部分。女性的胸部僅作為功能性器官看待已成過去，今天女性胸部更多的是以展示女性魅力為目的的現(xiàn)代性選擇。豐滿富有彈性的乳房，能顯現(xiàn)女性曲線魅力，也是女性性感的主要標志。

有調(diào)查研究表明女性有以通過改善形體使自己感覺更好和改善自我認知的初始動機^[1]，而并不是淺顯以為是為了取悅伴侶或者增加遇到配偶的機會等。胸部作為最顯著和特別的部分對于女性的重要性不言而喻。而隆胸手術(shù)則可以使有胸部缺陷的女性擁有豐滿富有彈性的乳房從而改善自我認知恢復女人自信。因此隆胸手術(shù)在整形美容中也就占據(jù)了最重要一席。

3.2顧客期望的乳房形態(tài)才是完美乳房的標準和手術(shù)方向的指導：現(xiàn)今女性胸前衣服越開越低，因此乳房內(nèi)上相線（以乳頭為中心做水平垂直交叉線分區(qū)）是整個乳房唯一暴露的部位，從臨床調(diào)查術(shù)前乳房的條件和顧客訴求發(fā)現(xiàn)，大部分人都會因為乳房的內(nèi)上相線不滿意而就醫(yī)。但要求是動態(tài)的，隨是否穿戴胸罩而不同。社交時希望內(nèi)上相線豐滿盡可能突出，相對應有更深的乳溝。但在不穿胸罩時希望上極（乳頭平行線以上）飽滿而不突出，弧面是微凹的曲線。效果的多重性表達以及效果最終如何達到都是醫(yī)生在手術(shù)時必須考慮的，這也就對醫(yī)生提出更高的要求。

通過隆胸手術(shù)矯正后的乳房效果與美學上美觀的乳房表現(xiàn)應該是一致的，同時也應是顧客所要求的。美感的乳房通常認為是：以乳頭為水平線，線上乳房的容積應當只占乳房總?cè)莘e的45%、線下55%，線上胸壁至乳頭球面應微凹或成直線，而線下乳頭至下皺襞球面呈圓凸狀。由此則乳頭的指向則應微朝上，與水平面角約為20度為美。乳房兩側(cè)對稱一致。這也是我們手術(shù)中假體型號選擇、放置層面、位置等的指導。

從顧客角度出發(fā)審視隆乳后的滿意度是現(xiàn)今醫(yī)生必須面對和考慮的，顧客需要什么而讓她得到才是最佳效果。顧客觀察乳房一般會從外觀、形態(tài)和手感出發(fā)。外觀上希望胸部和乳房皮膚的完整性不留任何瑕疵，所以為什么從乳暈和下皺襞切口入路顧客從內(nèi)心是不愿接受的，而更多的選擇遠離胸部的腋下入路。乳房形態(tài)是醫(yī)生與顧客評價手術(shù)結(jié)果的焦點，顧客對乳房大小的寬容度較大，只要術(shù)前假體選擇有顧客參與就異議一般不大。手感是更高的要求，特別是平臥位乳房的表現(xiàn)，這就對醫(yī)生術(shù)中的操作提出更高的要求，也是醫(yī)生操作方向的指導。

3.3隆乳術(shù)后效果維持的持久性是滿意度的重要方面：乳房假體植入層次的選擇一直是個有爭議性的課題，目前最多的選擇還是胸大肌后間隙和乳腺后間隙，而胸大肌筋膜下以及雙平面很多醫(yī)生也有經(jīng)驗總結(jié)。但筆者以為隆胸術(shù)后短期的滿意效果以及效果維持的持久性有賴于層次的選擇，而持久性取決于假體植入層次形成的囊腔的穩(wěn)定性，作為醫(yī)生需以此為指導從短期和長期性來為顧客綜合考慮。

3.3.1乳腺后間隙表面覆蓋組織由腺體、脂肪及皮膚構(gòu)成，醫(yī)生通常會用捏持試驗來判斷表層組織覆蓋厚度而是否選擇此間隙手術(shù)。但覆蓋組織會隨時間而發(fā)生變化，特別是當假體植入后會拉緊這些組織，持續(xù)的張力將使這些組織較術(shù)前變薄，還有重力、假體大小、妊娠、體重減少及衰老等共同的影響。乳腺后間隙假體植入層次術(shù)后效果維持的持久性值得探討，而用捏持試驗來決定間隙的判定方法是否太過單一，或是誤導都值得思考^[2]。

3.3.2胸肌筋膜下間隙隆乳于2002年最早報告，是將假體植入胸肌筋膜下，被認為可能優(yōu)于胸肌下或乳腺后隆乳。胸肌筋膜對假體產(chǎn)生一種支撐作用，能對抗重力的影響。但是，這一支撐作用的確切性尚未得到足夠證實，目前亦未見詳細客觀的研究對不同間隙隆乳的不良反應進行對比^[3]。筆者認為此層次在操作上相對復雜，理想腔隙的完成存在難度，且有很多關(guān)于出血的報道。筋膜下隆乳作為一項比較新的技術(shù)，遠期效果是否具有優(yōu)勢尚需進一步研究觀察。

3.3.3雙平面隆乳作為一探索方向值得提倡和探討，筆者做過多例雙平面隆乳，術(shù)后對比未能感覺到與完全肌肉后有質(zhì)的區(qū)別，但在下極的支撐上基本同于胸肌后間隙，對囊腔的穩(wěn)定性有積極作用。但是我們是否需要擔憂原本完整的胸肌破壞對患者功能潛在的影響、以及切口入路造成對腺體組織的破壞是否值得等。

3.3.41973年Hoehler 發(fā)表了他通過腋窩進行隆乳經(jīng)驗的論文。1976年P(guān)eterson 將Hoehler的術(shù)式進行了改進，他將植入物放入胸大肌下，自此本方法逐漸興起。胸大肌后假體可得到牢固的支撐及充足的組織覆蓋，更多的覆蓋組織可免于放置腺體后常見的術(shù)后不良外觀，胸肌的運動被認為對緩解包膜攣縮產(chǎn)生影響。雖然厚實的胸肌特別是肌肉緊張時對手感會有不同程度影響，但仍成為一經(jīng)典的術(shù)式而廣為接受并應用。

3.4有顧客參與的假體大小選擇是提高滿意度的重要方法：假體大小是術(shù)前醫(yī)生與顧客都關(guān)心和必須確定下來的，但是目前幾乎沒有什么辦法能讓顧客參與確定假體精確的大小。然而讓顧客參與選擇的過程對于術(shù)后的滿意度卻有很大幫助。顧客參與的過程，就賦予了顧客對最后結(jié)果的一種認同感和責任感。醫(yī)生則在假體大小與直徑比例方面給予顧客正確的指導建議，因為這需要與個人具體的解剖特征相匹配。醫(yī)生各有各法，最簡單的是讓病人試穿自己想要的罩杯型號的薄內(nèi)衣，并將各種大小的假體樣品放置到內(nèi)衣中來模擬各種大小型號會帶來的結(jié)果。

雖然顧客參與的選擇過程很主觀，但臨床仍證明它是一種對于顧客進行引導管理的可靠有效的方法。相對于那些沒有術(shù)前參與的顧客來說，對術(shù)后結(jié)果更加滿意。即使有一些顧客不完全滿意，但她們很少會再去進行手術(shù)調(diào)整假體大小^[4]。

3.5手術(shù)全程無痛和無焦慮緊張以及術(shù)后無恐懼感是評價手術(shù)成功的重要方面：麻醉必須越來越人性化，很多醫(yī)生還不怎么重視。但從基本的術(shù)中操作無痛擴展到盡量減少術(shù)前術(shù)中術(shù)后的焦慮緊張這必然是一趨勢，特別是美容整形專業(yè)更要體現(xiàn)出來。筆者總結(jié)較理想的麻醉為靜脈麻醉誘導加局部腫脹麻醉。先用芬太尼等靜脈麻醉誘導，術(shù)中根據(jù)手術(shù)時間追加，再手術(shù)區(qū)域的腫脹麻醉。此麻醉方式相對于局麻而言患者術(shù)前術(shù)中術(shù)后更舒適，無不良感覺。相對于全麻而言更安全術(shù)后恢復較快，惡心嘔吐等不良反應較少。術(shù)后顧客對手術(shù)動機不后悔及手術(shù)過程無恐懼感且有較好的回憶。這是醫(yī)生必須面對和爭取的。

3.6手術(shù)操作本身的成功是達到手術(shù)滿意的最基本前提： 術(shù)前準備：約定手術(shù)后最好要求顧客術(shù)前3周戒煙、停止使用抗凝劑和激素。術(shù)前晚上和術(shù)晨用含4%氯已定液肥皂洗澡以減少皮膚細菌數(shù)量也是值得推廣的。

設(shè)計：常規(guī)設(shè)計，重點是新的乳房下皺襞的定位，確定假體容積和凸度后設(shè)計出新的下皺襞位置。一般在原來位置下方1-2cm。 同時需標出下肋緣做為術(shù)中參照。

消毒：嚴格消毒，必須重視腋窩和乳頭乳暈復合體為細菌定植最多區(qū)域。消毒范圍自下巴至恥骨。

麻醉：靜脈麻醉誘導加局部腫脹麻醉。局部腫脹麻醉可以利用其水壓作用止血，潛在腔隙的沖起利于剝離，還可以減輕延遲術(shù)后疼痛時間。

切口：切口建議稍長，過小的切口會增加牽拉的強度，傷口愈合困難導致術(shù)后疤痕增生得不償失。

剝離：注意部分人胸骨表面組織附著十分疏松，可輕易剝離至中線，兩側(cè)植入假體后張力作用可致中間浮起，嚴重者假體腔隙貫通，一坦浮起處理起來相當困難。筆者已在臨床見過外院一例要求修復矯治但最終還是取出假體放棄植入。下皺襞方向剝離也需注意，該部位沒有肌肉覆蓋，不要過度剝離。過分剝離下極易至皮下，失去組織阻攔，假體易下掉疝出。外下角的剝離要充分，否則易致形態(tài)不圓潤或形成畸角。部分醫(yī)生推崇內(nèi)窺鏡，對于有出血的處理和較難分離部位可以用，除此外采用常規(guī)剝離子進行分離會更加迅速、出血也少。全程內(nèi)窺鏡的使用會延長手術(shù)時間并增加囊腔感染機，本就是在潛在間隙的分離也沒有必要。未見相關(guān)的詳細對比報道，筆者也沒有對比去說明全程內(nèi)窺鏡使用會比傳統(tǒng)方法具有實質(zhì)性優(yōu)勢^[5]。

腔隙的準備原則：減少不必要的設(shè)備（如非必要的使用內(nèi)窺鏡等）進入囊腔、減少不必要的填塞、減少不必要的燒灼使組織失活等。徹底止血，加抗生素的生理鹽水沖洗囊腔，盡量降低感染和包膜攣縮機率。

假體的處置原則：減少暴露時間、減少塞入時間、減少調(diào)整時間。避免過多用手觸碰假體。剝離完兩側(cè)囊腔后，更換手套并用鹽水沖洗，避免滑石粉接觸假體。因打開包裝后假體帶有靜電可吸附空氣中微小的細菌和異物，可在打開假體包裝之前，通過包裝的一個小口用含抗生素溶液沖洗假體，以中和因消毒所致的靜電負荷并改變其PH值。假體沖洗完畢后，打開包裝，將假體植入一側(cè)囊腔內(nèi)，關(guān)閉切口，生理鹽水沖洗手套后再放置另一側(cè)的假體。

假體放置：腔隙準備充分放置假體后，初學者可以讓顧客坐位、直立觀察雙側(cè)乳房的對稱性、位置和形態(tài)。但要盡早盡量減少這一過程，會增加手術(shù)時間和增加囊腔污染機會。筆者假體放置位置經(jīng)驗：以乳頭為平行線，假體分布以平行線以上占30-40%為佳，據(jù)術(shù)前是否有松垂而調(diào)整。部分醫(yī)生以乳頭為中心放置，上下各一半在術(shù)中覺得很好，但術(shù)畢站立位絕對假體會偏高，且乳房術(shù)前有松弛的術(shù)后極有可能出現(xiàn)雙峰。因為必須考慮腋窩入路術(shù)式術(shù)中上臂的外展帶動本身乳房的上移和術(shù)后假體前組織的重力下垂等。安全的前提下假體盡可能靠中線放置突出乳溝。當然這些需要在腔隙剝離中考慮到剝離范圍。

引流：建議負壓引流24小時，引流管置外側(cè)臥位最低。充分引流血液，麻藥，滲液等利于術(shù)后的恢復減少感染以及攣縮機會，負壓可減少逆行感染。

縫合和包扎：有效內(nèi)縫合可保證切口的愈合，因為腋窩皮膚相對較薄易內(nèi)翻影響愈合，直接影響疤痕的明顯程度。避免繃帶八字緊縮假體包扎，包扎力量應為垂直胸壁，讓產(chǎn)生的力量壓迫假體向四周舒展。

3.7手感是手術(shù)滿意的重要組成部分： 影響手術(shù)后手感的最大影響因素是包膜攣縮。植入物周圍形成纖維組織包膜是機體對異物產(chǎn)生的一種正常生理反應。但乳房假體包膜攣縮可能使乳房無彈性疼痛和變形，且這一常見并發(fā)癥不可預知，它可能由多因素引起，只能通過可能考慮到的因素盡量減少發(fā)生機會?；诼⌒厥中g(shù)臨床關(guān)于包膜攣縮的病因，筆者發(fā)現(xiàn)存在感染因素顧客發(fā)生包膜攣縮幾率極高，所以需要嚴格術(shù)前檢查，有潛在危險因素要暫緩手術(shù)，術(shù)中嚴格無菌操作。出血是導致攣縮的另一主要因素，5天或更長時間出現(xiàn)的血腫大都會發(fā)生包膜攣縮，但短期內(nèi)特別是24小時內(nèi)出現(xiàn)的血腫出現(xiàn)包膜攣縮的機會較小，是否與組織的有效吸收有關(guān)值得探討，前期的通暢引流可能也起有一定作用。植入物容積大小與包膜攣縮無明顯相關(guān)。有報道“術(shù)后妊娠是包膜攣縮重要危險因素”^[6]，此確切機制尚不清楚但應引起醫(yī)生的注意，可能與懷孕期乳房血管增生或與免疫因素有關(guān)。如果患者有懷孕計劃，應建議隆乳術(shù)推遲。

4小結(jié)

隨著社會的進步，作為整形美容醫(yī)生必須重新認識顧客要求隆胸術(shù)的動機和正視顧客希望的結(jié)果要求。對于隆胸手術(shù)在保證手術(shù)操作過程成功的基礎(chǔ)上應有更高的要求。必須正確認知和尊重顧客的心理需求，并以此為手術(shù)的最終目標。醫(yī)生顧客充分溝通，以醫(yī)生專業(yè)角度為顧客綜合考慮，從術(shù)前術(shù)中術(shù)后及長期性為顧客獲得美觀安全可靠地乳房形態(tài)和心理的滿足。在保證手術(shù)操作安全，熟練操作技巧的前提下更人性化的讓顧客完成手術(shù)，在愉悅中改善認知恢復自信。

參考文獻

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