李婧

【摘要】低蛋白飲食用于治療慢性腎疾病已經(jīng)有100多年的歷史。而低蛋白飲食是如何延緩腎臟衰竭的進程，國內(nèi)外的仍然缺乏這方面資料的總結(jié)。低蛋白飲食延緩腎臟衰竭的可能機制包括減輕腎小球高濾過與腎單位高代謝；減少蛋白尿；降低高血脂；減輕尿毒癥癥狀和代謝紊亂（如鈣磷代謝失衡，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，代謝性酸中毒等）等多條途徑。

【關(guān)鍵詞】低蛋白飲食；慢性腎疾?。荒I衰

【中圖分類號】R692.5【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-49-02

慢性腎疾?。╟hronic kidney disease，CKD）是全球范圍內(nèi)一個影響公眾健康的重要問題，患病率也逐年的增加，治療措施也越來越受人們關(guān)注^[1]。低蛋白飲食（low-protein-diet，LPD）用于治療CKD已經(jīng)有100多年的歷史。LPD被證實能夠延緩腎損傷的進程及腎功能的下降；LPD能夠改善尿毒癥癥狀以及其引起的代謝并發(fā)癥如鈣磷代謝失衡，代謝性酸中毒，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等；LPD還能推遲腎透析開始的時間。本文將結(jié)合國內(nèi)外的資料，主要探討LPD延緩腎損傷的進程及腎功能的下降的機制。

1 減少GFR和腎臟血流量

過高的蛋白質(zhì)飲食可升高腎血流量和GFR，從而導(dǎo)致腎功能進行性退化：攝取蛋白質(zhì)引起的血流動力改變相關(guān)的腎小球的損傷，表現(xiàn)在增加腎小球內(nèi)壓和血流量，而腎小球的高灌注和高濾過，會引起腎小球的病理生理改變。長此以往，引起細胞損傷、腎小球硬化及腎小球細胞增殖，最終導(dǎo)致蛋白尿和尿毒癥，特別是對于已經(jīng)有損傷或者已經(jīng)有疾病的腎臟。

低蛋白飲食，能夠減少GFR和腎臟血流量，從而減輕腎臟損害，進而延緩腎衰的進程。Menon^[2]等的研究發(fā)現(xiàn)：輔以酮酸/必需氨基酸的極低蛋白飲食和低蛋白飲食均能延緩腎衰竭的進展，而且平均蛋白攝入量每減少0.2g/kg/d，每年GFR平均下降延緩1.15ml/min。Pedrini^[3]等也指出，低蛋白飲食可降低腎衰及非糖尿病患者死亡的危險。

2 改善蛋白尿

蛋白尿是導(dǎo)致慢性腎臟病進展的獨立危險因素^[4]。尿蛋白可能以如下機制對腎臟產(chǎn)生損傷：尿蛋白對腎小管上皮有直接損傷的作用；蛋白尿使腎小管上皮細胞補體C3合成增加并激活，在腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用；白蛋白激活腎小管上皮細胞sTAT信號通路，產(chǎn)生ROS引起腎組織損傷；白蛋白與腎小管上皮細胞作用后，產(chǎn)生一系列的促炎癥和纖維化因子，引起腎小管間質(zhì)炎癥。

限制蛋白質(zhì)飲食，可減少蛋白尿排泄，能夠減緩CKD的進展^[5]。Chauveau^[6]等用低蛋白飲食（0.3 g/kg/d）輔以酮酸和必需氨基酸對CKD受試者進行為期3個月的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其尿蛋白能平均減少30%～50%。而且，尿蛋白下降的百分數(shù)和殘余尿蛋白水平能夠預(yù)示以后腎小球濾過率（GFR）下降的速度。尿蛋白下降的百分數(shù)下降更多的患者，其GFR下降速度更緩慢。

3 改善脂質(zhì)代謝紊亂^[7]

脂代謝紊亂是CKD病情進展及惡化的一個重要因素。Sandhu^[8]等的研究證實脂質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致腎小球硬化，低密度脂蛋白（LDL）能通過引起腎小球系膜細胞損傷和系膜外基質(zhì)增生，使腎小球硬化。并且，受損傷的腎臟不能完全清除低密度脂蛋白（LDL），從而使其沉積于系膜，經(jīng)一系列化學(xué)反應(yīng)可以使更多的自由基、生長因子及細胞因子的釋放，加重腎臟的損傷。而極低密度脂蛋白（vLDL）可提高腎小球毛細血管表面脂蛋白酯酶活力，促進系膜細胞增生，引起腎臟的損害。

Fouque^[9]等的研究發(fā)現(xiàn)：腎衰患者體內(nèi)代謝廢物能夠抑制脂蛋白脂酶及TG脂酶活性，使脂肪分解代謝減弱。LPD能夠減少了這些代謝廢物的生成，從而改善脂肪代謝Cupisti^[10]等的研究也表明通過低蛋白飲食，能降低三酰甘油、膽固醇水平，改善血脂代謝，從而延緩慢性腎疾病腎功能衰竭。

4 改善各種由尿毒癥癥狀及由尿毒癥引起的引起的代謝紊亂

4.1 減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，緩解尿毒癥癥狀^[11]

尿毒癥患者體內(nèi)產(chǎn)生的主要毒素如尿素、胍類、肌酸、多胺等分子毒素不能經(jīng)腎臟排除而在體內(nèi)蓄積，造成不同程度的酸中毒及氮質(zhì)血癥以及由尿毒癥引起的代謝并發(fā)癥，這又反過來進一步加重尿毒癥癥狀。必需氨基酸在能夠利用尿素合成蛋白，從而在一定程度上也能夠減低患者體內(nèi)BUN的水平。所以，進食含有必需氨基酸的LPD不但能夠改善營養(yǎng)狀況，而且還能夠促進非必須氨基酸的合成，從而降低蛋白質(zhì)在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的蓄積。

4.2 改善鈣磷代謝及減輕繼發(fā)性甲狀旁腺亢進^[12]

LPD中磷含量低，有利于降低血磷濃度和血清鈣、磷的沉積，糾正高磷血癥，減少磷在腎小管的沉積，防止腎實質(zhì)鈣化，保護殘存腎功能，減緩腎功能惡化。

甲狀旁腺功能亢進是慢性腎臟疾病的常見并發(fā)癥之一。腎衰時腎小球濾過磷減少，血液中含磷量增加，刺激甲狀旁腺素分泌；腎衰時生成的鈣三醇減少，血鈣減低，進而使甲狀旁腺素分泌增加，引起繼發(fā)性甲狀旁腺亢進。低蛋白飲食LDP可以減少蛋白和磷的攝入，如果同時服用鈣和酮酸，可有效防止高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢，且能在一定程度上改善高轉(zhuǎn)換型腎性骨營養(yǎng)不良癥。

4.3 減輕代謝性酸中毒

腎功能衰竭患者體內(nèi)含有大量酸性蛋白質(zhì)代謝廢物，從而產(chǎn)生代謝性酸中毒。代謝性酸中毒可引起或加重腎功能衰竭患者的許多癥狀及并發(fā)癥。LPD減少了這些代謝廢物的生成，減輕代謝性酸中毒，從而延緩慢性腎功能衰竭的進程。

綜上所述，低蛋白飲食的可能通過如下機制延緩腎臟衰竭的進程：包括減輕腎小球高濾過與腎單位高代謝；減少蛋白尿；降低高血脂；減輕尿毒癥癥狀和代謝紊亂（如鈣磷代謝失衡，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，代謝性酸中毒等）等多條途徑。低蛋白飲食對慢性腎疾病的治療意義重大，明確其延緩腎功能衰竭的進程有利于其在臨床的推廣，但仍需更多的研究來明確其機理。

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