王振穩(wěn)　陳朗春

【摘要】ICU是集中為各科危重病人提供高質(zhì)量的治療和護(hù)理的治療單位，雖擁有完善的設(shè)備、高素質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理人員、嚴(yán)密的監(jiān)測、整體化的治療護(hù)理，但至少有50% 清醒病人在ICU監(jiān)護(hù)期間出現(xiàn)不良的心理反應(yīng)即ICU綜合征。ICU綜合征發(fā)生的原因是多方面的，本文將通過對(duì)ICU綜合癥的產(chǎn)生原因、護(hù)理措施等方面來淺析，希望對(duì)以后研究、處理ICU綜合癥起到一定程度的推進(jìn)作用。

【關(guān)鍵詞】譫妄；產(chǎn)生原因；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）08-60-03

ICU綜合癥是指病人在ICU監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼有其他表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。這種病癥的出現(xiàn)是隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步而產(chǎn)生的。本文將通過對(duì)CU綜合癥產(chǎn)生的原因、護(hù)理措施等方面的淺析，以便以后我們在工作中能更好的為患者服務(wù)。

1 ICU綜合征的定義、發(fā)生率、臨床特征及診斷

1.1 定義

ICU綜合征首先由Mckegney于1966年提出，后日本學(xué)者黒澤于1982年對(duì)其作出如下定義：入住ICU后，經(jīng)2-3d的意識(shí)清醒期（這時(shí)可出現(xiàn)失眠）后，出現(xiàn)以譫妄為主的癥狀，后者持續(xù)3-4d或直至轉(zhuǎn)出ICU；癥狀消失后不留后遺癥。其主要發(fā)病原因?yàn)樯眢w和環(huán)境因素復(fù)雜地交織在一起所致。此后，黒澤又于1987年認(rèn)為，ICU綜合征是在綜合治療時(shí)因患者、治療、環(huán)境等諸多因素造成的精神癥狀，其前驅(qū)癥狀是失眠，癥狀是譫妄與焦慮。近年來，大部分學(xué)者認(rèn)為，ICU綜合征主要以譫妄狀態(tài)為本質(zhì)特點(diǎn)的精神病性癥候群。

1.2 發(fā)生率

入住ICU的成年病人常發(fā)生行為、知覺、認(rèn)識(shí)方面異常，其發(fā)生率報(bào)道不一，最高的報(bào)道可達(dá)70%^[1]。這些問題常發(fā)生在入住ICU5-7天后，而且隨入往時(shí)間延長，出現(xiàn)機(jī)會(huì)增大。據(jù)研究，ICU病人中有16%并發(fā)譫妄，約有12%-36%發(fā)生抑郁，與一般人抑郁發(fā)病率（約4%）相比危險(xiǎn)度高^[2]。

1.3 臨床特征及診斷

臨床表現(xiàn)有4大特征：原有精神狀態(tài)的急性改變或呈波動(dòng)性過程、注意力改變、思維瓦解或意識(shí)水平的改變。其可分為高反應(yīng)型（如狂躁、暴力）、低反應(yīng)型（表現(xiàn)為安靜但伴有困惑與茫然狀態(tài)，易漏診）、混合型（癥狀呈間歇性波動(dòng)性）。

目前對(duì)ICU綜合征的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上對(duì)ICU譫妄的評(píng)估常根據(jù)ICU譫妄篩查表（ICDSC）和ICU意識(shí)紊亂評(píng)估辦法（CAM-ICU）來做出判斷^[4]。ICDSC診斷譫妄的敏感性較高，常用于ICU譫妄的篩查，使用時(shí)首先判斷患者的意識(shí)水平（5個(gè)等級(jí)），然后對(duì)所有無昏迷或木僵的患者按照篩查項(xiàng)目進(jìn)行24h內(nèi)的信息評(píng)分（0-8分），≥4分考慮診斷譫妄。CAM-ICU是為氣管插管患者而設(shè)計(jì)的，其診斷譫妄的敏感性、特異性皆較高。使用CAM-ICU診斷譫妄分兩步進(jìn)行，首先應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)患者的意識(shí)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)；隨后對(duì)除昏迷狀態(tài)以外的患者依據(jù)以下臨床特征進(jìn)行ICU譫妄的評(píng)估：⑴急性發(fā)作的精神狀態(tài)的改變或呈波動(dòng)性過程；⑵注意力改變；⑶思維瓦解；⑷意識(shí)水平的改變。⑴+⑵+⑶或⑴+⑵+⑷可以診斷ICU譫妄。而抑郁和焦慮則可參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》做出診斷。當(dāng)然在做出ICU綜合征或ICU譫妄診斷之前應(yīng)排除腦部本身器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的精神障礙。

2 ICU綜合征產(chǎn)生原因

ICU綜合征是在ICU環(huán)境應(yīng)激以及可以改變腦功能的因素等各種因素的綜合作用下出現(xiàn)的臨床綜合征，其病因較為復(fù)雜^[3]，主要有原發(fā)病或原發(fā)病并發(fā)癥（如感染、休克、脫水等）、ICU環(huán)境因素、藥物因素等。

2.1 疾病本身的因素

任何引起腦功能改變的因素均可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，如繼發(fā)于全身性疾病的腦功能改變，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生質(zhì)或量的改變，引發(fā)腦神經(jīng)的高級(jí)功能障礙，出現(xiàn)臨床癥狀。另外，手術(shù)亦可引起，不同手術(shù)部位，其發(fā)生率不同。腦部手術(shù)時(shí)由于腦部血流減少有可能發(fā)生小的梗塞灶等誘發(fā)ICU綜合征。心臟手術(shù)時(shí)因心輸出量減少、發(fā)熱等參與了ICU綜合征的發(fā)病過程。食管手術(shù)患者也易發(fā)生ICU綜合征。

2.2 ICU環(huán)境因素

因ICU內(nèi)環(huán)境特殊、無家屬陪護(hù)、治療的特殊需要，患者存在社交孤獨(dú)、溝通不暢、制動(dòng)、環(huán)境陌生、噪音過度、感覺單調(diào)或缺失、個(gè)人隱私無法保護(hù)及每天光線變化的缺乏等。但這些因素并不直接導(dǎo)致譫妄，亦不是譫妄發(fā)生的必要條件，是與患者本身的疾病交織在一起而發(fā)生的。

2.3 藥物因素

在ICU中使用的藥物常可產(chǎn)生明顯的精神毒性作用如麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、抗菌藥物、抗膽堿能藥、抗高血壓藥、抗心率失常藥、抗驚厥藥、H2受體拮抗劑及其他。

2.4 睡眠剝奪

早期的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪在ICU綜合征中起一定的作用^[4]。但目前多持反對(duì)意見，美國精神病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)準(zhǔn)中將睡眠障礙列入譫妄的必要癥狀而非病因。

2.5 心理因素

心理疾病可能引起意識(shí)障礙的研究一直備受人們關(guān)注。因ICU患者承受著生命威脅、對(duì)醫(yī)療過程的懼怕、無法交流、全新而可怕的環(huán)境、自我控制能力的喪失等刺激。在ICU中，典型的ICU綜合征通常是多因素綜合作用的結(jié)果。

3預(yù)防與護(hù)理

3.1嚴(yán)密觀察病情

早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極治療原發(fā)疾病，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征，控制感染，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)。血氧飽和度，氧分壓式提示譫妄發(fā)生與否的敏感指標(biāo)，要加強(qiáng)監(jiān)測^[5]。在密切觀察患者呼吸，血?dú)夥治鲎兓耐瑫r(shí)，保持呼吸道通暢及呼吸機(jī)正常運(yùn)行，確保組織供氧充足。

3.2 改善環(huán)境

保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜、溫濕度適宜，設(shè)備應(yīng)擺放整齊，燈光可使用柔和光線，不要直接對(duì)著患者的眼睛，房間設(shè)有窗戶和鐘表置于患者視野范圍。妥善安排治療操作時(shí)間，盡量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的休養(yǎng)環(huán)境。患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開，以避開搶救對(duì)病友心理感應(yīng)帶來的消極影響。Kahn^[1]等將噪聲按其來源分為兩類：一類與機(jī)器有關(guān)，不可控；另一類與人的行為有關(guān)，可控。并且認(rèn)為50%以上的噪聲屬于后者，是可控的，醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情，大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。

3.3 提高操作技能

熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，并能對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗(yàn)結(jié)果做出正確分析與處理，對(duì)患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安^[6]。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警時(shí)，要沉著鎮(zhèn)定，反應(yīng)迅速，避免造成緊張氣氛。

3.4 加強(qiáng)護(hù)患溝通

語言交流是護(hù)理過程的一個(gè)重要部分，這個(gè)過程能夠減少患者的焦慮和憂郁，并從感情上激發(fā)患者^[7]。護(hù)士應(yīng)掌握多種語言的常用會(huì)話，如英語、地方方言等，與患者無障礙交流，建立良好的相互信任的治療性人際關(guān)系，增加患者的安全感和歸宿感。

3.4.1 做好入室前的訪視

患者與醫(yī)務(wù)人員建立強(qiáng)有力的信任關(guān)系，可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥^[8]。護(hù)士在術(shù)前應(yīng)訪視患者，介紹入ICU的環(huán)境，必要時(shí)讓患者接觸病房，介紹各種監(jiān)護(hù)儀器、導(dǎo)管及插管的作用及重要性，使病人事先有良好的心理準(zhǔn)備，避免緊張、焦慮、恐懼心理的發(fā)生^[9]。對(duì)老年、性格內(nèi)向、既往病史中有過腦外傷、精神失常等患者，更要做好此項(xiàng)工作；對(duì)緊急進(jìn)入ICU患者，要爭取時(shí)間進(jìn)行心理護(hù)理，要講解重癥監(jiān)護(hù)的重要性和必要性，使患者減輕心理負(fù)擔(dān)。

3.4.2 加強(qiáng)入住后交流

3.4.2.1 根據(jù)不同患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理

由于每位患者的社會(huì)地位、文化層次及宗教信仰不同，對(duì)疾病的態(tài)度及對(duì)治療中的文化需求也不同，盡可能有針對(duì)性地為其提供滿意的環(huán)境，做好解釋，按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療和護(hù)理^[10]。

3.4.2.2 提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力

貝克認(rèn)知療法^[11]的理論觀點(diǎn)是，人的情感與行為由其認(rèn)知過程所決定，錯(cuò)誤的認(rèn)知引起錯(cuò)誤的判斷和推論，導(dǎo)致病態(tài)的情感和行為。對(duì)進(jìn)入ICU患者，護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語言向患者講解有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，幫助患者客觀的看待自己的病情，使其懂得進(jìn)入ICU是為了更好地進(jìn)行治療、護(hù)理，身邊的各種儀器是為了幫助監(jiān)測心率、血壓、呼吸、體溫等變化，使患者在對(duì)ICU的了解中自然地減輕心理壓力，對(duì)自己的病情有正確認(rèn)識(shí)。

3.4.2.3 加強(qiáng)非語言溝通

心理學(xué)家指出^[10]，信息交流=7%言語+38%語調(diào)+55%面部表情。ICU部分患者因氣管插管、氣管造口等原因失去語言表達(dá)能力，護(hù)士要掌握一些非語言溝通技巧，通過體勢語言與病人溝通。病情許可的情況下可增加視覺信息傳遞，以掌握其生理及心理動(dòng)態(tài)，增強(qiáng)患者對(duì)外界刺激的反應(yīng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。

3.5 鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理

家屬探視并不是造成院內(nèi)感染的主要因素，允許家屬探視，可以降低患者及家屬的焦慮程度，增加患者的信息，減輕患者的孤獨(dú)感和對(duì)遺棄和分離的恐懼^[12]。家屬不僅僅是單獨(dú)的探視者，而逐漸成為醫(yī)護(hù)人員的合作伙伴，因此，根據(jù)治療護(hù)理的具體情況，適度地開放ICU探視，讓家屬親友多親近患者，給患者以心理上的支持和安慰。

3.6 舒適護(hù)理

3.6.1 及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛

54%術(shù)后患者的疼痛比護(hù)士想象的嚴(yán)重的多，92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛^[13]。Mortimer等研究顯示，護(hù)士通報(bào)給患者的安全而有效的疼痛處理信息將增加治療的順應(yīng)性，幫助患者使其感到疼痛得到控制，改進(jìn)了臨床效果，減少了焦慮，增加了滿意度^[14]。

3.6.2 保持體位的舒適

給予合適的臥位，適當(dāng)?shù)膲|襯，必要的翻身按摩并肢體活動(dòng)，減少病人的不適、煩躁。

3.6.3 防止跌傷或自我損傷

ICU譫妄患者發(fā)作時(shí)，易發(fā)生跌傷和自我損傷，因此要給與正確的保護(hù)措施。

3.6.4 加強(qiáng)治療的計(jì)劃性

盡量減少侵襲性操作或盡量集中操作，使病人至少有70—90分鐘的持續(xù)睡眠時(shí)間^[12]，在操作過程中動(dòng)作要敏捷、輕柔，并做好解釋工作。

3.7 暗示治療

指用語言使病人不經(jīng)邏輯判斷直接接受灌注給他的觀念，從而消除其癥狀。通過積極的語言強(qiáng)化病人治療的信心、減輕疼痛。積極的暗示性語言和鼓勵(lì)性語言可以提高病人大腦皮層的興奮度和整個(gè)機(jī)體的正性反應(yīng)，使病人在提示和鼓勵(lì)下精神振作、充滿信心，有利于康復(fù)^[15]。

3.8 提高自理能力

心理學(xué)者雅各布森和精神病學(xué)家沃爾普認(rèn)為，肌肉放松可以對(duì)抗焦慮情緒，從而達(dá)到消除焦慮情緒的目的^[11]。ICU患者病情較重，當(dāng)其身體狀況允許時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要鼓勵(lì)且協(xié)助患者床上料理個(gè)人生活（如吃飯、洗漱、活動(dòng)肢體等），逐步增加活動(dòng)，使其正常行為不斷得到強(qiáng)化，逐漸擺脫認(rèn)為自己是重病患者身份的心理，患者活動(dòng)后肌肉和心理的放松狀態(tài)抑制了焦慮情緒的發(fā)生，也減少了ICU綜合征的發(fā)生。

4結(jié)論

ICU譫妄是一種發(fā)生率高的疾患，使可以預(yù)防和治愈的。但若病情未得到控制，能明顯影響患者預(yù)后，其發(fā)生與多種因素有關(guān)。有針對(duì)性的采取護(hù)理措施，盡最大可能與患者交流，隨時(shí)將必要的積極信息透露給患者，并盡量保持在患者的視野范圍內(nèi)活動(dòng)，以增加其安全感。并適當(dāng)疏導(dǎo)情緒和心理，控制其情緒，獲得患者的真實(shí)情況，降低譫妄的發(fā)生率。然而目前對(duì)ICU綜合征的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)從而更好地防治及護(hù)理。

參考文獻(xiàn)

[1]Hall JB，Schmidt GA，Wood LDH. Principles of critical care.2nd edn.Singapore：McGram-Hill Co，2005，177.

[2]郭鳳琳，張家駒.ICU綜合征及音樂治療[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2007，16（3）：103-104.

[3]Ouimet S，Kavanagh BP，Gottfried SB，et al.Incidence，risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med，2007，33：66-73.

[4]Girard TD，Pandharipande PP，Ely EW. Delirium in the intensive care unit.Crit Care，2008，12（Suppl 3）：S3.

[5]汪靜.老年人術(shù)后譫妄的護(hù)理.貴州醫(yī)學(xué)，2005，29（3）：276-277.

[6]渡連淑子，張淑琴.對(duì)接受醫(yī)療儀器治療患者的評(píng)價(jià)和護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊，2006，13（3）：130-131.

[7]關(guān)靖宇，林秀英，狄桂萍.護(hù)士與昏迷患者語言交流的技巧[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2006，21（6）：267-268.

[8]陳玉紅.ICU綜合征的心理護(hù)理[J].黑龍江護(hù)理雜志，2008，4（6）：20-21.

[9]史鐵英.ICU患者心理護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2010，13（6）：324-325.

[10]吳虹.非語言交流與病人心理及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2009，12（1）：33-34.

[11]顧瑜琦，劉克儉，主編.健康心理學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2006，285-300.

[12]王志紅，周蘭珠，主編.危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.165-179.

[13]張代玲.病人自控止痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛的護(hù)理新進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2009，22（2）：51-53.

[14]榮金明，楊巧玲，陶泓.疼痛的基礎(chǔ)和臨床護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2006，22（5）：215-219.

[15]王嵐，劉榮珍，楊彩紅.音樂療法可減輕機(jī)械通氣病人的壓力[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2007，17（2）：89.