楊海燕

【摘要】吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植是組織創(chuàng)傷修復(fù)的一種常用方法，通過小血管吻合技術(shù)，游離皮瓣一次就可移植到受皮區(qū)。既提高了治療效率，又縮短了療程，減輕病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，游離皮瓣的移植成功與否，除與手術(shù)直接相關(guān)以外，術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理亦非常重要。特別是皮瓣血液供應(yīng)狀態(tài)的觀察及處理，感染的預(yù)防尤為關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】游離皮瓣；軟組織缺損；護(hù)理

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-134-02

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植已經(jīng)成為組織創(chuàng)傷修復(fù)的一種常用方法。此法通過小血管吻合技術(shù)，游離皮瓣一次就可移植到受皮區(qū)。既縮短療程、減輕病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又提高了治療效率。而皮瓣的成活與精細(xì)的圍手術(shù)期護(hù)理是分不開的。我科自2008—2010年，采用游離皮瓣治療四肢大面積皮膚缺損28例，隨訪結(jié)果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1臨床資料

本組28例：男23例，女5例，年齡12—46歲，為四肢軟組織缺損，創(chuàng)面最大28cm×12cm， 最小面積6cm×7cm，均采用吻合血管的皮瓣或肌皮瓣游離移植的方法一期清創(chuàng)覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后除2例皮瓣下有血腫經(jīng)切開放置引流管延期愈合外，余26例皮瓣全部成活。

2術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理

對病人進(jìn)行宣傳教育，介紹有關(guān)知識，如：病情、手術(shù)的必要性、可靠性及手術(shù)的大致過程。消除恐懼和焦慮，使病人有充分的思想準(zhǔn)備，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.2完善術(shù)前各項(xiàng)檢查

如心電圖、血常規(guī)、出凝血4項(xiàng)、肝功能、腎功能。

2.3術(shù)前訓(xùn)練

術(shù)前訓(xùn)練病人在床上使用大、小便器，以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要。

2.4保證睡眠

手術(shù)前1天晚上給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，保證病人充足的睡眠，提高對手術(shù)的耐受性。

2.5皮膚準(zhǔn)備

對供皮區(qū)皮膚術(shù)前1天作清潔處理，盡量避免備皮，以防損傷皮膚，受區(qū)的傷口用無菌巾遮蓋。術(shù)前禁止在供受區(qū)作靜脈穿刺，防止靜脈損傷和炎癥。

3術(shù)后護(hù)理

3.1病室準(zhǔn)備

病室要保持安靜、溫暖、衛(wèi)生。房間定時(shí)通風(fēng)換氣，每天2-3次，每次不少于30min。地面及物體表面采用濕式清潔。病室溫度維持在25-28℃，濕度維持在50%-60%。皮瓣局部保溫，用40-60w罩燈做局部照射，燈距30-45cm，防燙傷。病室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

3.2體位護(hù)理

術(shù)后病人采取平臥位，抬高患肢10-20cm，有利于靜脈回流。同時(shí)，應(yīng)注意防止皮瓣受到壓迫性刺激，必要時(shí)患肢可用支架保護(hù)。在調(diào)節(jié)和變換體位時(shí)，應(yīng)注意動作輕柔、協(xié)調(diào)，防止因肢體活動而使血管吻接處扭曲、受壓和出現(xiàn)張力。

3.3血液循環(huán)的觀察

術(shù)后除嚴(yán)密觀察生命體征外，還應(yīng)重點(diǎn)觀察皮瓣的血液循環(huán)，監(jiān)測指標(biāo)主要有以下幾點(diǎn)：（1）移植皮瓣的顏色：正常為紅潤或較健側(cè)稍紅。如色澤青紫常提示靜脈回流受阻；蒼白則表示動脈供血不足。（2）毛細(xì)血管充盈反應(yīng)：用小棉棒或小指指床壓迫移植皮膚呈蒼白，壓迫物移去后皮膚應(yīng)在1-2秒轉(zhuǎn)紅為正常，如超過5秒鐘或反應(yīng)不明顯，都應(yīng)考慮有血液循環(huán)障礙的存在。（3）皮溫：術(shù)后應(yīng)定時(shí)、定位測量皮膚溫度，稍高于健側(cè)為正常 。如皮溫低于健側(cè)3℃以上并伴有色澤的改變，常提示有血液循環(huán)障礙，應(yīng)立即處理。（4）腫脹程度：術(shù)后初期輕度的水腫為創(chuàng)傷后的正常反應(yīng)，若重度水腫或有水泡通常提示靜脈回流不暢，動脈受阻時(shí)皮膚塌陷。（5）局部出血：正常情況下，術(shù)后可有少量滲血，一般 1-2天基本停止。大量出血或移植物發(fā)生血液循環(huán)障礙者，應(yīng)立即手術(shù)探查。（6）皮膚彈性：血液循環(huán)良好的皮膚其組織彈性好，若皮膚、組織彈性不好者，通常提示移植皮瓣存在血液循環(huán)障礙。

3.4預(yù)防感染的護(hù)理

術(shù)后除加強(qiáng)營養(yǎng)（腸道營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)），提高機(jī)體抵抗力外，還應(yīng)合理應(yīng)用抗生素。密切監(jiān)測病人體溫的變化及疼痛情況。一般患者術(shù)后前5天體溫在36.5-38.5℃之間波動，第六天后均在37.5℃以下，切口干燥，無膿性分泌物，提示無感染存在。切口敷料滲血時(shí)，及時(shí)更換敷料，換藥嚴(yán)格無菌操作。

3.5功能鍛煉

術(shù)后早期（尤其在72小時(shí)內(nèi)），患者應(yīng)絕對臥床休息，患肢制動，密切注意血管危象的發(fā)生，可以行健肢肌肉和關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后10天，進(jìn)入恢復(fù)期（皮瓣愈合后），應(yīng)著重加強(qiáng)患肢功能鍛煉。鍛煉方法：按摩肌肉和活動關(guān)節(jié)3-5次/天，鼓勵和幫助患者盡可能應(yīng)用患肢，進(jìn)行生活技能鍛煉和職業(yè)技能訓(xùn)練，爭取最大限度的功能康復(fù)。在感覺末梢未恢復(fù)前，應(yīng)注意勿燙傷和凍傷。

4體會

游離皮瓣移植的成功，與術(shù)前、術(shù)后的精心護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的及時(shí)處理是分不開的。護(hù)士不僅要做好常規(guī)護(hù)理工作外，還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)心理護(hù)理，皮瓣血供、感染的觀察和處理。認(rèn)真指導(dǎo)功能鍛煉，給患者保持一個(gè)良好的治療環(huán)境。

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