孫發(fā)軍　侯學(xué)榮

【摘要】 目的 總結(jié)外傷性肝破裂的早期診斷及治療方法。方法 2010年1月以來(lái)，我院共收治外傷性肝破裂患者60例，搜集其臨床診斷及其治療資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 60例患者中，55進(jìn)行手術(shù)治療，5例患者進(jìn)行保守治療，58例患者治愈，2例患者死亡。結(jié)論 第一時(shí)間確診，對(duì)病情進(jìn)行心理評(píng)估，選擇合適的治療方法，是挽救患者生命的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 外傷性肝破裂；手術(shù)治療；保守治療；臨床意義

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.219 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4296-01

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，質(zhì)地脆弱，容易受傷，在各種腹部損傷中，肝破裂占15-20%。由于閉合傷有時(shí)診斷不易，又常合并其他損傷，死亡率可高達(dá)30%[1]。凡肝臟實(shí)質(zhì)性裂傷，并有大出血或廣泛實(shí)質(zhì)損傷，伴有肝靜脈或肝動(dòng)脈損傷者屬于重度肝創(chuàng)傷，約占肝外傷的30%，常造成死亡，故及時(shí)手術(shù)治療十分必要。2010年1月以來(lái)，我院共收治外傷性肝破裂患者60例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料經(jīng)驗(yàn)論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月以來(lái)，我院共收治外傷性肝破裂患者60例，其中男45例，女15例，年齡20-60歲，平均年齡40歲。其中車禍造成的肝臟損傷35例，高處墜落患者15例子，棍棒傷害5例，不明原因的傷害5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者入院后出現(xiàn)不同程度的腹痛癥狀，主要是有上腹持續(xù)性的疼痛并向右側(cè)肩膀放射；部分患者出現(xiàn)腹膜刺激癥，表現(xiàn)為右腹或全腹部壓痛以及反跳痛，部分患者出現(xiàn)肌緊張、板狀腹；20例患者出現(xiàn)休克的癥狀，表現(xiàn)為皮膚黏膜蒼白，脈搏加快以及血壓下降等。

1.3 診斷 患者入院后均進(jìn)行CT及其B超檢查，CT可見(jiàn)肝臟體積增大，形態(tài)失常，內(nèi)見(jiàn)高低混雜密度影，肝臟周圍包膜下見(jiàn)積液影，腹腔內(nèi)見(jiàn)積液影。B超探查可見(jiàn)肝臟實(shí)質(zhì)的回聲出現(xiàn)中斷，肝臟包膜回聲中斷，肝臟增大，形態(tài)不規(guī)則，邊界不整齊，可見(jiàn)包膜下以及腹腔內(nèi)的液性暗區(qū)。

1.4 治療方法 主要采取保守治療與手術(shù)治療兩種方式，其中手術(shù)治療55例，保守治療5例，保守治療的方法：絕對(duì)的臥床休息，患者入院后，由于病情不穩(wěn)定，在入住的前3天內(nèi)禁止患者下地，以免造成大量出血；抗休克，患者入院后，由于出血較多，休克最為常見(jiàn)，所以一定要積極的補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)；抗感染，對(duì)于開(kāi)放性損傷最為主要，為了避免感染，一定要在第一時(shí)間內(nèi)將抗菌素以及抗厭氧菌的藥物及時(shí)的到位。手術(shù)治療的患者55例，手術(shù)方式：紗布填塞法25例，肝破裂單純清創(chuàng)縫合修補(bǔ)術(shù)25例，不規(guī)則肝切除3例，肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)2例。

2 結(jié) 果

5例保守治療的患者，經(jīng)抗休克；抗感染以及絕對(duì)臥床休息后，2例患者病情加重，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)肝臟大部分切除術(shù)后，患者住院25天后康復(fù)出院；手術(shù)治療的患者住院時(shí)間最長(zhǎng)為30天，最短為20天，平均住院時(shí)間25天。2例患者因復(fù)合傷顱腦損傷，腦疝死亡，其余53例患者3月內(nèi)回訪，均完全康復(fù)，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 肝臟破裂的診斷 現(xiàn)在隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在診斷外傷性肝破裂上的優(yōu)勢(shì)尤為突出，患者入院后一般首選的檢查是CT，現(xiàn)在CT對(duì)肝臟破裂的診斷率高達(dá)95%[2]。同時(shí)CT的優(yōu)勢(shì)不但可以診斷肝臟破裂，對(duì)周圍臟器的損傷也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組患者中，其中的3例患者在CT診斷下可見(jiàn)脾臟的挫裂傷。腹腔穿刺方法簡(jiǎn)單，陽(yáng)性率較高，但是對(duì)于肝臟破裂的程度以及是否合并周圍臟器的損傷很難判定。當(dāng)然，外科醫(yī)生不應(yīng)完全依賴影像檢查，尤其對(duì)那些血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，從接診后即應(yīng)積極地液體復(fù)蘇，盡量維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短術(shù)前延擱時(shí)間，診療并施。在危急情況下，結(jié)合病史、體查，僅在診斷性腹腔穿刺確認(rèn)有出血下即迅速剖腹探查，而無(wú)需B超、CT等檢查，同時(shí)應(yīng)注意復(fù)合傷的存在[3]。

3.2 保守治療 在過(guò)去的治療中，一旦患者確診為肝臟破裂就要采取手術(shù)治療，但最近的醫(yī)學(xué)研究證明，對(duì)于輕度的肝臟損傷，在手術(shù)治療的過(guò)程中，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，腹腔打開(kāi)后，患者的肝臟出血已經(jīng)停止，所以現(xiàn)在在很多醫(yī)院，對(duì)于輕度的肝臟損傷患者，只要患者的病情穩(wěn)定，一般采取積極的保守治療，并且同步進(jìn)行B超或CT觀察。保守治療的優(yōu)點(diǎn)在于患者出血少，感染的幾率明顯減低，明顯縮短了患者的住院時(shí)間[4]。

3.3 手術(shù)治療 對(duì)于肝臟損傷較為嚴(yán)重的患者，一定要積極的進(jìn)行搶救，同時(shí)迅速止血、清除失活組織、防止膽汁溢漏、充分引流腹腔、預(yù)防感染及觀察再出血情況。臨床上對(duì)于肝臟破裂口不是很深的，并且患者出血量較少的，破裂的傷口邊緣較為規(guī)則的患者采取單純縫合修補(bǔ)法；對(duì)于傷口較大，肝組織破裂較多，無(wú)法進(jìn)行有效止血的患者，可采用紗布填塞法以達(dá)到壓迫止血的目的；大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂、實(shí)質(zhì)斷離及毀損嚴(yán)重時(shí)，可采用不規(guī)則肝葉切除；肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：本法適用于肝裂口深在不易顯露或血管回縮無(wú)法止血等不易控制的動(dòng)脈性出血，能達(dá)到滿意的治療效果。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥 最常見(jiàn)的并發(fā)癥是感染，感染的部位可以位于肝內(nèi)、肝外或腹腔的其它位置，根據(jù)患者的臨床體征，結(jié)合輔助檢查，很容易判斷患者是否合并感染以及感染的程度，臨床上治療的主要方法是引流以及抗生素治療；術(shù)后出血是另外一個(gè)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，出現(xiàn)這一并發(fā)癥的主要原因多是術(shù)中肝損傷處血管未能有效結(jié)扎或創(chuàng)面廣泛滲血有關(guān)；膽道出血常因肝中心壞死或血腫成繼發(fā)膿腫引起，表現(xiàn)為消化道出血，常伴上腹痛、黃疸，出血多呈周期性，如有T管引流則易診斷，否則需進(jìn)行纖維十二指腸鏡檢查、B超或CT輔助診斷。其他比較多見(jiàn)的還有肝壞死、膽漏、應(yīng)激性潰瘍、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能不全等，應(yīng)在術(shù)后密切觀察，從而及早發(fā)現(xiàn)和及早處理。

參考文獻(xiàn)

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