曾令寰等

【摘要】目的：探討耳屏前S形切口顴弓骨折整復(fù)術(shù)的治療效果。方法：對顴弓骨折的患者施行耳屏前S形切口顴弓骨折復(fù)位、鈦釘鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)。結(jié)果：共對12例顴弓骨折的患者施行耳屏前S形切口顴弓骨折整復(fù)術(shù)，所有患者均取得良好效果，并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：耳屏前S形切口顴弓骨折整復(fù)術(shù)可以在直視下使顴弓骨折做到解剖復(fù)位，鈦釘鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定確切，切口瘢痕隱蔽，手術(shù)效果良好。

【關(guān)鍵詞】顴弓骨折；切口

【中圖分類號】R62【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-203-02

面顱骨作為腦顱骨的緩沖骨，外傷導(dǎo)致面顱骨骨折發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢?？麸E復(fù)合骨折、顴弓骨折常常常有顴弓塌陷，影響外觀，部分病人伴有傷側(cè)咀嚼疼痛、張口受限。直接在骨折區(qū)域切開復(fù)位內(nèi)固定整復(fù)術(shù)會留下難看的切口瘢痕。我院自2012年1月～2013年6月共收治單純顴弓骨折12例，采用耳屏前鬢發(fā)前緣S形切口切開骨折復(fù)位，鈦釘鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定整復(fù)術(shù)，手術(shù)效果確切，傷口瘢痕隱蔽，病人滿意度高。

1資料與方法

1.1一般資料：本組患者共12 例，其中男性8例，女性4例，均為單側(cè)顴弓骨折，患側(cè)均有不同程度的顴弓區(qū)外觀凹陷，耳屏前區(qū)疼痛，2例有輕微開口受限，其中眶顴復(fù)合骨折合并顴弓粉碎性骨折7例。伴有顱底損傷者、腦損傷者、眼眶爆裂性骨折復(fù)視、眼球及嚴(yán)重顳頜關(guān)節(jié)損傷者不在此病例選擇范圍內(nèi)。所有患者均在傷后3～14天期間行骨折復(fù)位，鈦釘鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定整復(fù)術(shù)。術(shù)后隨訪3月～1年手術(shù)效果良好，骨折恢復(fù)，咀嚼功能良好，張口受限緩解，無并發(fā)癥發(fā)生。

1.2術(shù)前檢查骨折分類：所有患者術(shù)前進(jìn)行CT 掃描和三維重建。作X線頭顱平片檢查，正位、左右側(cè)位和瓦氏位檢查，上下頜骨X線全景片。

按照張清彬的方法^[1]將顴弓骨折分為四型： Ⅰ型單線骨折，骨折線出現(xiàn)在顴顳縫或顴弓與顳骨相接處， 有時(shí)僅表現(xiàn)為骨縫裂開或青枝骨折；Ⅱ型雙線骨折；Ⅲ 型三線骨折， 即M型骨折和其它有三條骨折線的病例；Ⅳ型骨折復(fù)雜骨折、粉碎性或伴有骨質(zhì)缺損的骨折。

1.3手術(shù)方法

1.3.1麻醉：均采用全身麻醉。

1.3.2切口設(shè)計(jì)：單純顴弓骨折采用患側(cè)耳屏前方鬢發(fā)前緣S形切口（小切口除皺切口），該切口于顴弓上緣處斜向后側(cè)橫行指向耳屏。合并有眶骨、上頜骨骨折的眶顴復(fù)合骨折，則增加患側(cè)眶骨外上緣骨折點(diǎn)、下瞼緣和上齦頰溝輔助切口固定眶顴復(fù)合骨折的其它骨折線^[1]。

1.3.3手術(shù)步驟： 眶顴復(fù)合骨折的手術(shù)方式已有較多報(bào)道^[1]，此處不再贅述，現(xiàn)主要就顴弓區(qū)的手術(shù)步驟接受如下。以腫脹液（生理鹽水500ml、2%利多卡因注射液15ml、1‰腎上腺素注射液0.5ml、5%碳酸氫鈉注射液5ml）于術(shù)區(qū)皮下廣泛注射，沿設(shè)計(jì)切口線（即耳屏前方鬢發(fā)前緣S形切口，該切口于顴弓上緣處斜向后側(cè)橫行指向耳屏）切開皮膚至皮下脂肪層，以眼科剪銳性加鈍性皮下分離皮瓣至顴弓各處骨折上方，拉鉤拉開皮瓣，徹底止血。垂直于顴弓骨折斷面作多處軟組織鈍性分離達(dá)各處骨折斷面，分離過程切忌暴力，注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈、耳顳神經(jīng)和面神經(jīng)分支，以顴弓剝離子于骨膜下剝離，顯露骨折顴弓骨外側(cè)面，顴弓內(nèi)側(cè)面不作剝離。將骨折顴弓復(fù)位，置入6～8孔上頜骨鈦板（長度須跨過顴弓全部骨折線內(nèi)外各2孔），適時(shí)取出鈦板以鈦板鉗調(diào)整鈦板弧度以符合患者正常顴弓弧度，微動(dòng)力系統(tǒng)裂鉆按鈦板空隙于顴骨打孔，鈦釘固定。術(shù)區(qū)以生理鹽水、甲硝唑反復(fù)沖洗，檢查術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血后，皮瓣下放置橡皮片引流，逐層縫合切口。術(shù)區(qū)以棉墊、繃帶加壓包扎。術(shù)后抗感染、止血、對癥治療。

2 結(jié)果

按照張清彬的顴弓骨折分類方法，分類如下：

12 例患者隨訪3月至2年，均獲較好療效，顴弓形態(tài)良好，無開口困難，咀嚼功能良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 典型病例：患者女性，26歲，面部車禍傷入院。查體見左側(cè)面部腫脹、瘀青明顯，眼周為甚，顴弓塌陷，壓痛明顯，可捫及骨檫感。雙眶區(qū)眼鏡征，眼球運(yùn)動(dòng)正常，顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，張口度均兩橫指。三維重建顯示，右側(cè)眶顴骨復(fù)合骨折，其中顴弓為粉碎性骨折顴弓區(qū)骨折線3條，中段兩骨塊向內(nèi)側(cè)陷入。在全身麻醉下行雙側(cè)眶顴骨復(fù)位，鈦釘、鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好，顴弓形態(tài)良好，咀嚼功能正常。術(shù)后10月來院取出鈦板。（圖一）

3討論

3.1顴骨顴弓骨骨折分類問題：

Knight和North（1961）提出6型分類法^[2]。Rowe和Killey（1968）提出8型分類法^[2]。德國的Honig-Merten（2004）提出了H-M分型法^[3]：Ⅰ型單純?nèi)羌芄钦郏╥solated tripod fracture）；Ⅱ型單純手杖型骨折（isolated stick fracture）；Ⅲ型顴骨顴弓復(fù)合骨折（combined fracture of the malar bone and the zygomatic arch） 。張清彬^[1]發(fā)現(xiàn)有些病例無法歸為上述的骨折類型， 或者僅可以牽強(qiáng)的歸類， 因此他將顴弓骨折分為四型： Ⅰ型單線骨折，骨折線出現(xiàn)在顴顳縫或顴弓與顳骨相接處， 有時(shí)僅表現(xiàn)為骨縫裂開或青枝骨折；Ⅱ型雙線骨折；Ⅲ 型三線骨折， 即M型骨折和其它有三條骨折線的病例；Ⅳ型骨折復(fù)雜骨折、粉碎性或伴有骨質(zhì)缺損的骨折。我們認(rèn)為張清彬的分類方法比較客觀真實(shí)的反映了骨折的情況，簡單明了，在臨床診斷和治療上有很大的意義。

3.2顴弓骨折的手術(shù)整復(fù)：

顴弓骨折手術(shù)整復(fù)在臨床上方法較多。按照切口的類型，以往大致采用以下方法：口內(nèi)

上齦頰溝切口切開自顴骨深面上撬復(fù)位；顴弓下緣皮膚小切口切開、顴骨復(fù)位單鉤復(fù)位；顳部途徑復(fù)位內(nèi)固定；經(jīng)上頜竇復(fù)位內(nèi)固定，上頜竇碘仿紗條充填；頭皮冠狀切口復(fù)位內(nèi)固定[4]；多個(gè)小切口（下瞼緣、眶外上緣、顴弓、口內(nèi)）聯(lián)合切開復(fù)位^[5]。我們發(fā)現(xiàn)，顴弓骨折往往有2條以上的骨折線，以往采用的顴弓縱行切開難以顯露顴骨體部骨折線，顴弓橫行切口線要顯露前方顴骨體骨折線須向前延長切口線直到面頰部留下難看的疤痕。我們采用本文提到的“耳屏前S形切口”最先用于小切口除皺，采用耳屏前S形切口的顴弓骨折整復(fù)術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：沿鬢發(fā)發(fā)際前緣切開，如除皺術(shù)一樣最后采用美容縫合，術(shù)后瘢痕隱蔽；分離范圍廣，向前作皮下銳性加鈍性剝離可以直達(dá)前方顴骨體骨折線投影區(qū)，向后皮下剝離可達(dá)耳屏前；皮下剝離不會損傷SMAS筋膜下的面神經(jīng)分支；準(zhǔn)確性高，拉開皮瓣后，可在各處顴弓骨折線的垂直投影部位作皮下脂肪、面部肌肉軟組織鈍性分離，可分為多處鈍性分開軟組織處直達(dá)各處骨折面，可分別拉開各處骨折線垂直上方的軟組織入口，在直視下操作，置入并調(diào)整好鈦板弧度，微動(dòng)力裂鉆打孔并旋入鈦釘固定。

參考文獻(xiàn)

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